Interactions médicamenteuses

RCP · rubrique 4.5 · BDPM du 03/11/2026

Ce RCP ne classe pas ses interactions par niveau de contrainte. La rubrique 4.5 est reproduite telle quelle.

Autres médicaments potentiellement néphrotoxiques ou ototoxiques

L’administration concomitante ou séquentielle de vancomycine et d’autres médicaments potentiellement ototoxiques ou néphrotoxiques peut accroître l’ototoxicité ou la néphrotoxicité (voir rubrique 4.4). Les médicaments néphrotoxiques peuvent être des produits de contraste iodés, des aminosides, des organoplatines, les diurétiques de l’anse, les AINS, l’association d’antibactériens pipéracilline/tazobactam, du méthotrexate à doses élevées, et certains médicaments antirétroviraux comme la pentamidine, le foscarnet, l’aciclovir, le ganciclovir, le famciclovir, le valaciclovir, le valganciclovir, la ciclosporine, ou le tacrolimus. Les médicaments ototoxiques peuvent être des aminosides, des organoplatines, certains diurétiques. Une surveillance étroite du patient est nécessaire, particulièrement en cas d’administration concomitante d’aminosides. La dose maximale de vancomycine sera alors limitée à 500 mg toutes les 8 heures.

Anesthésiques

Il a été signalé que l’incidence des effets indésirables éventuels (par exemple hypotension, érubescence de la peau, érythème, urticaire, dépression myocardique ou prurit) augmentait lorsque la vancomycine était administrée conjointement à des anesthésiques. Pour éviter ces effets indésirables, la vancomycine doit être administrée au moins 60 minutes avant l’induction de l’anesthésie (voir rubrique 4.4). Lorsqu’elles sont administrées pendant l’anesthésie, les doses doivent être diluées à 5 mg/mL ou moins, et administrées lentement sous surveillance cardiaque étroite. Il convient de ne pas procéder à des changements de position jusqu’à la fin de la perfusion pour permettre ensuite une adaptation posturale.

Relaxants musculaires

Si le chlorhydrate de vancomycine est administré pendant ou immédiatement après l’intervention chirurgicale, les effets des relaxants musculaires conjointement administrés (notamment la succinylcholine), comme un blocage neuromusculaire, peuvent être renforcés ou prolongés.

Anticoagulants oraux

L’administration concomitante de vancomycine et de warfarine peut augmenter les effets de ces anticoagulants. De nombreux cas d’augmentation de l’activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l’âge et l’état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l’INR. Il est recommandé de suivre l’INR fréquemment pendant et rapidement après l’administration concomitante de vancomycine avec des anticoagulants oraux.

Aucun passage de la rubrique 4.5 ne correspond. Les classes (« antivitamines K », « AINS »…) peuvent être citées sans le nom de chaque substance.

Restrictions

RCP · rubriques 4.2 à 4.7 · conditions de prescription, de délivrance et de remboursement de la BDPM

Grossesse Précisions au RCP 4.6
Allaitement Précisions au RCP 4.6
Insuffisance rénale Précisions au RCP 4.2 · 4.4
Insuffisance hépatique Précisions au RCP 4.2
Conduite Précisions au RCP 4.7

Passages du RCP repérés automatiquement et reproduits mot pour mot ; la couleur reprend les termes du RCP (« contre-indiqué », « déconseillé »), sans autre interprétation. Un passage non repéré ne signifie pas une absence de risque : le RCP complet fait référence.

GrossessePrécisions au RCP

Fertilité, grossesse et allaitementRCP 4.6

Grossesse

Le bénéfice thérapeutique élevé de cette molécule justifie que son utilisation puisse être envisagée si besoin au cours de la grossesse, quel qu'en soit le terme. Les données animales n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène, cependant les données cliniques sont encore insuffisantes. Compte tenu de l'ototoxicité de la vancomycine, une évaluation de la fonction auditive (oto émissions) du nouveau-né peut être réalisée en cas d'utilisation pendant la grossesse.

AllaitementPrécisions au RCP

Fertilité, grossesse et allaitementRCP 4.6

Allaitement

Compte tenu du très faible passage de la vancomycine dans le lait maternel, l’utilisation de la vancomycine administrée par voie injectable est envisageable en cours d’allaitement si nécessaire.

Insuffisance rénalePrécisions au RCP

PosologieRCP 4.2

La dose initiale est à adapter au poids corporel total. Il est attendu que les adaptations des doses suivantes soient basées sur les concentrations sériques afin d'atteindre les concentrations thérapeutiques cibles. La fonction rénale doit être prise en considération pour les doses ultérieures et l'intervalle d'administration.

Des doses d’entretien plus basses pourraient être requises en raison de la diminution de la fonction rénale liée à l'âge.

Insuffisance rénale

Chez les patients adultes et pédiatriques avec insuffisance rénale, il convient de considérer d'administrer une dose initiale suivie d’une surveillance des taux plasmatiques résiduels de vancomycine, plutôt que de recourir à un schéma d’administration planifié, en particulier chez les patients avec insuffisance rénale sévère ou chez ceux qui bénéficient d’un traitement de substitution rénale (RRT), en raison de plusieurs facteurs variables qui peuvent affecter leurs taux de vancomycine.

Chez les patients avec insuffisance rénale légère ou modérée, la dose initiale ne doit pas être diminuée. Chez les patients avec insuffisance rénale sévère, il est préférable de prolonger l'intervalle d'administration plutôt que d'administrer des doses journalières plus faibles.

L'administration concomitante de médicaments qui pourraient réduire la clairance de la vancomycine et/ou potentialiser ses effets indésirables doit être prise en considération (voir rubrique 4.4).

La vancomycine est peu dialysable par hémodialyse intermittente. Cependant, l'utilisation de membranes à haute perméabilité et d’un traitement continu de substitution rénale (CRRT) augmente la clairance de la vancomycine et généralement demande une dose de remplacement (habituellement après la séance d'hémodialyse en cas d'hémodialyse intermittente).

Les adaptations de dose chez les patients adultes peuvent être basées sur le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) selon la formule suivante :

La dose initiale habituelle pour les patients adultes est de 15 à 20 mg/kg pouvant être administrée toutes les 24 heures chez les patients avec une clairance de la créatinine entre 20 et 49 mL/min. Chez les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine en dessous de 20 mL/min) ou chez ceux en traitement de substitution rénale, les temps d’administration et la quantité de vancomycine pour les doses ultérieures dépendent principalement de la modalité du RRT et il est attendu qu’ils soient basés sur les taux sériques résiduels de vancomycine et sur la fonction rénale résiduelle (voir rubrique 4.4).

Chez les patients avec présentation péjorative de la maladie et en insuffisance rénale, il est attendu que la dose de charge initiale (25 à 30 mg/kg) ne soit pas diminuée.

Les adaptations de dose chez les patients pédiatriques âgés d'1 an et plus, peuvent être basées sur le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) selon la formule de Schwartz révisée :

GFR (mL/min/1.73 m²)	Dose IV	Fréquence
50-30	15 mg/kg	toutes les 12 heures
29-10	15 mg/kg	toutes les 24 heures
< 10	10-15 mg/kg	Nouvelle dose basée sur les taux*
Hémodialyse intermittente
Dialyse péritonéale
Traitement continu de substitution rénale	15 mg/kg	Nouvelle dose basée sur les taux*

* Les temps d’administration et la quantité de vancomycine pour les doses ultérieures dépendent principalement de la modalité du RRT et il est attendu qu’ils soient basés sur les taux sériques de vancomycine obtenus avant l'administration d'une nouvelle dose et sur la fonction rénale résiduelle. Selon le contexte clinique, il peut être approprié d'attendre les résultats des taux de vancomycine avant d’administrer la dose suivante.

Péritonite associée à la dialyse péritonéale

Perfusion continue : dose de charge de 1000 mg/L par litre de dialysat, suivie de 25 mg/L (après 3-6 heures de la dose de charge) dans tous les échanges.

Des doses additionnelles pourraient être nécessaires chez les patients en dialyse péritonéale automatisée (APD) car les échanges rapides lors de l'APD peuvent conduire à un intervalle inadapté pour atteindre les taux thérapeutiques de vancomycine qui est administrée par voie intra-péritonéale intermittente.

La fréquence du suivi thérapeutique des médicaments (Therapeutic Drug monitoring, TDM) doit être individualisée selon la situation clinique et la réponse au traitement, variant entre un prélèvement par jour qui pourrait être requis chez certains patients instables au plan hémodynamique à au moins une fois par semaine chez les patients stables répondant au traitement. Chez les patients à fonction rénale normale, il est attendu que la concentration sérique de vancomycine soit mesurée le deuxième jour de traitement, immédiatement avant la dose suivante.

Chez les patients en hémodialyse intermittente, les taux de vancomycine devraient être généralement obtenus avant le début de la séance d'hémodialyse.

Il est attendu que les antibiotiques administrés par voie intra-péritonéale soient ajoutés au dialysat en utilisant une méthode stérile.

Mises en garde et précautionsRCP 4.4

Chez les patients traités par vancomycine sur une longue période ou avec d'autres médicaments qui peuvent causer une neutropénie ou une agranulocytose, le taux des leucocytes doit être contrôlé à intervalles réguliers. Il est attendu que tous les patients traités par la vancomycine fassent l’objet périodiquement d’un bilan hématologique, d’analyses d'urines, de tests de la fonction rénale et hépatique.

L’administration de vancomycine par injection intra-péritonéale pendant une dialyse péritonéale continue ambulatoire a été associée à un syndrome de péritonite chimique.

La vancomycine doit être utilisée avec précaution chez les patients insuffisants rénaux, incluant les patients anuriques, car le risque de développer des effets toxiques est beaucoup plus élevé en présence de concentrations sanguines élevées et prolongées. Le risque de toxicité est plus élevé en cas de fortes concentrations sanguines ou de traitement prolongé.

La vancomycine doit être utilisée avec une prudence particulière chez les nouveau-nés prématurés et les jeunes nourrissons, à cause de leur immaturité rénale et de l’augmentation possible des concentrations sériques de vancomycine. Les concentrations sanguines de vancomycine doivent par conséquent faire l’objet d’un suivi minutieux chez ces enfants. L’administration concomitante de vancomycine et d’anesthésiques a été associée à un érythème et des bouffées congestives de type histaminique chez les enfants. De manière similaire, l’usage concomitant de médicaments néphrotoxiques comme les antibiotiques aminoglycosides, les AINS (par exemple ibuprofène pour la fermeture du canal artériel persistant) ou l’amphotéricine B est associé à un risque accru de néphrotoxicité (voir rubrique 4.5) et par conséquent un suivi plus fréquent des taux sériques de vancomycine et de la fonction rénale est indiqué.

Pour le traitement intra-péritonéal d’une péritonite associée à une dialyse péritonéale (PDP) chez les enfants avec fonction rénale résiduelle, l’administration intermittente est indiquée uniquement quand les taux sériques de vancomycine peuvent être contrôlés de manière appropriée.

La diminution naturelle de la filtration glomérulaire liée à l’âge peut entrainer une augmentation des concentrations sériques de vancomycine si la posologie n’est pas adaptée (voir rubrique 4.2).

Insuffisance hépatiquePrécisions au RCP

PosologieRCP 4.2

Insuffisance hépatique

Il n'est pas nécessaire d'adapter la dose chez les patients insuffisants hépatiques.

ConduitePrécisions au RCP

Aptitude à conduire et à utiliser des machinesRCP 4.7

La vancomycine n’a aucun effet ou qu’un effet négligeable sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.