Surdosage en AVK : conduite à tenir selon l’INR

Du surdosage à l’hémorragie grave, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Saignement Aller à cette étape

   Le patient sous AVK saigne-t-il ?

   Première question : elle sépare le surdosage découvert sur un INR, sans saignement, de l’accident hémorragique, qu’il faut classer grave ou non grave. Le traumatisme crânien a une conduite propre.

   1. Non : INR élevé sans saignement
      Q2 INR cible Aller à cette étape

      Quel est l’INR cible du patient ?

      Les mesures correctrices dépendent à la fois de l’INR mesuré et de la cible fixée pour l’indication de l’AVK.

      En cas d’hémorragie non grave, mesurer l’INR en urgence : s’il est trop élevé, les mesures sont les mêmes que pour un surdosage sans saignement.

      1. INR cible 2,5
         Q3 INR mesuré Aller à cette étape

         Quel est l’INR mesuré (cible 2,5) ?

         Pour une cible de 2,5, la HAS gradue la correction en quatre paliers d’INR.

         1. INR < 4
            INR < 4

            Cible 2,5, INR < 4 : pas de saut de prise, pas de vitamine K

            L’AVK est poursuivi sans saut de prise et sans apport de vitamine K.

            • Pas de saut de prise ; pas d’apport de vitamine K.
            • Rechercher la cause du surdosage et en tenir compte pour adapter la posologie.
            • Contrôler l’INR le lendemain ; s’il reste supra-thérapeutique, reconduire les mêmes mesures.
            • Hémorragie non grave associée : en rechercher la cause ; un saignement non contrôlé par les moyens usuels devient un critère de gravité.
         2. 4 ≤ INR < 6
            INR 4 à 6

            Cible 2,5, INR entre 4 et 6 : saut d’une prise

            Sauter une prise d’AVK, sans apport de vitamine K.

            • Saut d’une prise ; pas d’apport de vitamine K.
            • Rechercher la cause du surdosage et en tenir compte pour adapter la posologie.
            • Contrôler l’INR le lendemain ; s’il reste supra-thérapeutique, reconduire les mêmes mesures.
            • Prise en charge ambulatoire si le contexte médical et social le permet ; hospitalisation préférable en cas de facteur de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).
            • Informer le patient et son entourage : tout saignement, même minime, ou tout symptôme nouveau impose de consulter sans délai.
            • Hémorragie non grave associée : en rechercher la cause ; un saignement non contrôlé par les moyens usuels devient un critère de gravité.
         3. 6 ≤ INR < 10
            INR 6 à 10

            Cible 2,5, INR entre 6 et 10 : arrêt de l’AVK et vitamine K per os

            Arrêter l’AVK et donner 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale.

            • Arrêt du traitement par AVK.
            • Vitamine K 1 à 2 mg per os (½ à 1 ampoule buvable, forme pédiatrique).
            • Rechercher la cause du surdosage et en tenir compte pour adapter la posologie.
            • Contrôler l’INR le lendemain ; s’il reste supra-thérapeutique, reconduire les mêmes mesures.
            • Prise en charge ambulatoire si le contexte médical et social le permet ; hospitalisation préférable en cas de facteur de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).
            • Informer le patient et son entourage : tout saignement, même minime, ou tout symptôme nouveau impose de consulter sans délai.
            • Hémorragie non grave associée : en rechercher la cause ; un saignement non contrôlé par les moyens usuels devient un critère de gravité.
         4. INR ≥ 10
            INR ≥ 10

            Cible 2,5, INR ≥ 10 : arrêt de l’AVK et vitamine K 5 mg per os

            Arrêter l’AVK et donner 5 mg de vitamine K par voie orale.

            • Arrêt du traitement par AVK.
            • Vitamine K 5 mg per os (½ ampoule buvable, forme adulte).
            • Rechercher la cause du surdosage et en tenir compte pour adapter la posologie.
            • Contrôler l’INR le lendemain ; s’il reste supra-thérapeutique, reconduire les mêmes mesures.
            • Prise en charge ambulatoire si le contexte médical et social le permet ; hospitalisation préférable en cas de facteur de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).
            • Informer le patient et son entourage : tout saignement, même minime, ou tout symptôme nouveau impose de consulter sans délai.
            • Hémorragie non grave associée : en rechercher la cause ; un saignement non contrôlé par les moyens usuels devient un critère de gravité.
      2. INR cible ≥ 3
         Q4 INR mesuré Aller à cette étape

         Quel est l’INR mesuré (cible ≥ 3) ?

         Pour une cible ≥ 3, les seuils sont les mêmes, mais les mesures sont plus prudentes : un avis spécialisé est requis dès 6.

         1. INR < 4
            INR < 4

            Cible ≥ 3, INR < 4 : pas de mesure correctrice prévue

            Pour une cible ≥ 3, le tableau de la HAS ne prévoit aucune mesure correctrice quand l’INR est inférieur à 4.

            • Hémorragie non grave associée : en rechercher la cause ; un saignement non contrôlé par les moyens usuels devient un critère de gravité.
         2. 4 ≤ INR < 6
            INR 4 à 6

            Cible ≥ 3, INR entre 4 et 6 : pas de saut de prise, pas de vitamine K

            Pour une cible ≥ 3, l’AVK est poursuivi sans saut de prise et sans apport de vitamine K.

            • Pas de saut de prise ; pas d’apport de vitamine K.
            • Rechercher la cause du surdosage et en tenir compte pour adapter la posologie.
            • Contrôler l’INR le lendemain ; s’il reste supra-thérapeutique, reconduire les mêmes mesures.
            • Hémorragie non grave associée : en rechercher la cause ; un saignement non contrôlé par les moyens usuels devient un critère de gravité.
         3. 6 ≤ INR < 10
            INR 6 à 10

            Cible ≥ 3, INR entre 6 et 10 : saut d’une prise et avis spécialisé

            Sauter une prise et demander un avis spécialisé pour discuter une vitamine K à faible dose.

            • Saut d’une prise.
            • Avis spécialisé (par exemple du cardiologue si le patient est porteur d’une prothèse valvulaire mécanique) pour discuter 1 à 2 mg de vitamine K per os (½ à 1 ampoule buvable, forme pédiatrique).
            • Rechercher la cause du surdosage et en tenir compte pour adapter la posologie.
            • Contrôler l’INR le lendemain ; s’il reste supra-thérapeutique, reconduire les mêmes mesures.
            • Informer le patient et son entourage : tout saignement, même minime, ou tout symptôme nouveau impose de consulter sans délai.
            • Hémorragie non grave associée : en rechercher la cause ; un saignement non contrôlé par les moyens usuels devient un critère de gravité.
         4. INR ≥ 10
            INR ≥ 10

            Cible ≥ 3, INR ≥ 10 : avis spécialisé sans délai ou hospitalisation

            Pour une cible ≥ 3, la HAS recommande un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation.

            • Avis spécialisé sans délai ou hospitalisation.
            • Rechercher la cause du surdosage et en tenir compte pour adapter la posologie.
            • Contrôler l’INR le lendemain ; s’il reste supra-thérapeutique, reconduire les mesures décidées.
            • Hémorragie non grave associée : en rechercher la cause ; un saignement non contrôlé par les moyens usuels devient un critère de gravité.
   2. Oui : hémorragie, spontanée ou traumatique
      Q5 Gravité Aller à cette étape

      L’hémorragie est-elle grave ou potentiellement grave ?

      Un seul critère suffit pour la classer grave. En l’absence de tout critère, elle est non grave.

      Hémorragie grave = au moins un critère

      • Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels.
      • Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou baisse de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc.
      • Nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie.
      • Nécessité d’une transfusion de culots globulaires.
      • Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel : hémorragie intracrânienne ou intraspinale, intraoculaire ou rétro-orbitaire, hémothorax, hémopéritoine ou rétropéritoine, hémopéricarde, hématome musculaire profond ou syndrome de loge, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose.

      Un saignement non grave qui n’est pas contrôlé par les moyens usuels (durée, reprise) devient un critère de gravité.

      Shock index

      1. Oui, au moins un critère de gravité
         Hémorragie grave

         Hémorragie grave sous AVK : antagonisation immédiate

         Prise en charge hospitalière : arrêter l’AVK et restaurer une hémostase normale (INR au moins inférieur à 1,5) en quelques minutes, par concentré de complexes prothrombiniques (CCP) et vitamine K.

         • Hospitalisation ; discuter sans délai un geste hémostatique (chirurgie, endoscopie, radiologie interventionnelle).
         • Mesurer l’INR en urgence, sans attendre son résultat pour traiter ; INR au lit du patient (microméthode) si le délai prévisible dépasse 30 à 60 minutes.
         • Arrêter l’AVK ; administrer en urgence CCP et vitamine K.
         • CCP : 25 UI/kg d’équivalent facteur IX (1 mL/kg pour un CCP dosé à 25 UI/mL) si l’INR contemporain de l’hémorragie n’est pas connu ; sinon, dose selon le RCP de la spécialité.
         • Vitamine K : 10 mg par voie orale ou intraveineuse lente, quel que soit l’INR de départ.
         • INR 30 minutes après le CCP (dose complémentaire selon le RCP si l’INR reste > 1,5), puis 6 à 8 heures plus tard et chaque jour pendant la période critique.
         • Traiter simultanément une hémorragie massive (hypovolémie, transfusion de culots globulaires) ; pas de plasma pour antagoniser l’AVK sauf CCP indisponible, pas de facteur VII activé recombinant.
         • Si l’indication de l’AVK est maintenue, réintroduire l’anticoagulation à l’hôpital une fois le saignement contrôlé.

         Shock index

      2. Non, hémorragie non grave
         → Q2 · INR cible (décrit plus haut)
   3. Traumatisme crânien
      Traumatisme crânien

      Traumatisme crânien sous AVK

      Mesurer l’INR en urgence et suivre la conduite des hémorragies, graves ou non, selon la nature du traumatisme. Le traumatisme crânien impose en outre une surveillance hospitalière et un scanner cérébral.

      • Hospitalisation systématique pour surveillance pendant au moins 24 heures.
      • Scanner cérébral immédiat s’il existe une symptomatologie neurologique ; dans un délai rapide (4 à 6 heures) dans les autres cas.
      • Mesurer l’INR en urgence ; hémorragie grave (dont intracrânienne) : antagonisation immédiate par CCP et vitamine K.

      GCS