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Table validée Pharmacologie · Algologie / Soins palliatifs

Conversion d'opioïdes

Calculer l'équivalent morphine orale (MEO) et les doses équianalgésiques lors d'une rotation d'opioïdes

Référence

Kantcheff M, et al.
SFAP. 2016 — Table d'équianalgésie opioïdes forts

Démarrage rapide · Cas exemples
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Opioïde source

2
Sélectionner l'opioïde actuel du patient et sa voie d'administration. La morphine orale est la référence (MEO).
Dose totale administrée sur 24 heures dans l'unité indiquée. Pour le fentanyl TTS, entrer la valeur du patch en µg/h (ex. 25, 50, 75…).
mg/j
ÉQUIANALGÉSIE · LIVE
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Équivalent morphine
— mg/j
—
< 30 mg/j30–9090–200> 200 mg/j
FaibleModéréeForteTrès forte
Interprétation

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AVERTISSEMENT CONTEXTUEL

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FORMULE · SFAP-ÉQUIANALGÉSIE —
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Équivalences calculées

MEO = mg/j

(morphine orale équivalente sur 24h)

Rotation d'opioïdes : réduire la dose calculée de 20–30 % (30–50 % si MEO ≥ 200 mg/j) pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète. Titrer progressivement.

Méthode · 01

Conversion via la morphine orale équivalente

Toutes les conversions passent par la morphine orale équivalente (MEO) en mg/j. 1° calculer la MEO depuis la dose source (dose × facteur ToMEO) ; 2° diviser la MEO par le facteur de la cible. Les ratios SFAP 2016 sont ceux communément admis en pratique clinique française.

MEO = dosesource × ratioToMEO
dosecible = MEO ÷ ratiocible
Morphine PO 60 mg
= Oxyco PO 30 mg
= Hydro PO 8 mg
= Fentanyl 25 µg/h
Voies parentérales
SC = PO ÷ 2
IV = PO ÷ 3
Oxyco IV = PO ÷ 4
Palier 2
Tramadol ÷ 5
Codéine ÷ 6

Pourquoi utiliser ce score ?

La rotation d'opioïdes (changement de molécule ou de voie) est une situation clinique fréquente en algologie, oncologie et soins palliatifs. Une erreur de conversion peut entraîner un sous-dosage (douleur non contrôlée) ou un surdosage (dépression respiratoire). Cet outil calcule l'équivalent morphine orale (MEO) de la dose source, puis affiche les équivalences pour toutes les molécules disponibles.

Limites & Pièges cliniques 4
Tolérance croisée incomplète

Les équivalences sont des estimations. Lors d'une rotation, réduire la dose calculée de 20–30 % (30–50 % si MEO élevée) pour tenir compte de la variabilité inter-individuelle et de la tolérance croisée incomplète. Titrer progressivement.

Fentanyl TTS : délai d'action

Le patch de fentanyl met 12–17 h à atteindre son plateau. Lors du passage au patch, maintenir un opioïde d'action rapide pendant les premières heures (ou jusqu'à 50 % de l'ancienne dose) pour couvrir la période transitoire.

Opioïdes palier 2 → palier 3

Les ratios tramadol (×0,2) et codéine (×1/6) sont des approximations larges. Le passage d'un palier 2 à la morphine nécessite une réévaluation clinique, pas une simple conversion arithmétique.

Insuffisance rénale / hépatique

Adapter la molécule cible à la fonction d'organe (fentanyl ou hydromorphone préférés si IR modérée à sévère). Ces équivalences ne remplacent pas l'évaluation pharmacologique individuelle.

Référence

Kantcheff M, et al. Table pratique d'équianalgésie des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse. Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP). 2016.

Table de référence SFAP 2016, reprise dans les recommandations institutionnelles françaises. Ratios confirmés : morphine PO 60 mg = oxycodone PO 30 mg = hydromorphone PO 8 mg = fentanyl TTS 25 µg/h = morphine SC 30 mg = morphine IV 20 mg.

Niveau d'evidence
Référence publiée Kantcheff M, et al
Sans publication indexée
Interprétation des résultats 4
Dose faible < 30 mg/j Rotation directe possible vers tout opioïde de palier 3 ; la dose pleine calculée peut être utilisée.
Dose modérée 30–90 Réduire la dose cible calculée de 20–25 % à la rotation (tolérance croisée incomplète), puis titrer.
Dose forte 90–200 Réduction de 25–30 % à la rotation ; surveillance rapprochée de la sédation et de la fréquence respiratoire pendant 24–48 h.
Dose très forte > 200 mg/j Réduction de 30–50 % à la rotation ; avis spécialisé (algologie, soins palliatifs) recommandé.

Conduite à tenir

  1. 1 Réduire la dose calculée de 25–50 % selon le niveau de dose (tolérance croisée incomplète), puis titrer avec des interdoses.
  2. 2 Prévoir des interdoses de 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne totale pour les accès douloureux.
  3. 3 Surveiller sédation et fréquence respiratoire pendant 24–48 h après toute rotation.
  4. 4 Dose > 200 mg MEO/j, patch de fentanyl ou rotation vers la méthadone : avis algologie / soins palliatifs.
Questions fréquentes 4
Qu'est-ce que la dose en équivalent morphine orale (MEO) ?
Une unité commune qui exprime toute dose d'opioïde comme la dose de morphine orale d'effet antalgique comparable, à partir de ratios d'équianalgésie publiés. Elle permet de comparer les traitements et de calculer une rotation.
Pourquoi réduire la dose lors d'une rotation d'opioïdes ?
À cause de la tolérance croisée incomplète : le nouvel opioïde est souvent plus actif que prévu chez un patient tolérant à l'ancien. Une réduction de 25–50 % de la dose équianalgésique calculée limite le risque de surdosage.
Les ratios de conversion sont-ils exacts ?
Non : ce sont des ordres de grandeur issus d'études souvent à dose unique, avec une grande variabilité interindividuelle (âge, fonction rénale, interactions). Toute rotation impose une titration et une surveillance clinique.
Quels cas particuliers nécessitent un avis spécialisé ?
Le fentanyl transdermique (délai d'action et d'élimination de 12–24 h après pose/retrait du patch) et la méthadone (ratio non linéaire dépendant de la dose, non couverte par ce calculateur) relèvent d'équipes expérimentées.
Publié le
Dernière révision
Validation Formule sourcée — révision médicale en cours
Source Kantcheff M, et al
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