Colique néphrétique : diagnostic et traitement

De la douleur lombaire au traitement du calcul, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Gravité Aller à cette étape

   La colique néphrétique est-elle compliquée ?

   Un rein obstrué avec des signes d’infection urinaire ou une anurie est une urgence urologique. Une douleur que les antalgiques ne contrôlent pas impose elle aussi un geste. Soulagez la douleur sans attendre l’imagerie.

   Antalgie, sans attendre l’imagerie

   • Anti-inflammatoire non stéroïdien en première intention, selon le risque cardiovasculaire et les effets indésirables ; prudence si la fonction rénale est déjà altérée.
   • Opioïde en second choix ; si un opioïde est utilisé, pas la péthidine.
   • Ajouter un antispasmodique à l’AINS n’améliore pas le contrôle de la douleur.

   Imagerie immédiate en cas de fièvre, de rein unique ou de doute diagnostique.

   1. Fièvre ou signes d’infection urinaire
      Urgence

      Rein obstrué et infecté : drainage des urines en urgence

      Calcul obstructif avec signes d’infection : urgence urologique. Il faut drainer les cavités rénales en urgence et débuter les antibiotiques immédiatement.

      • Imagerie immédiate pour confirmer l’obstacle.
      • Drainage urgent des cavités rénales : sonde urétérale (endoprothèse) ou néphrostomie percutanée, d’efficacité équivalente.
      • Hémocultures et examen cytobactériologique des urines, puis antibiotiques sans délai ; réanimation si nécessaire.
      • Nouvel ECBU après le drainage ; adapter l’antibiothérapie à l’antibiogramme.
      • Différer le traitement définitif du calcul jusqu’à la guérison de l’infection.

      qSOFA

   2. Anurie, ou rein unique
      Urgence

      Anurie ou obstruction d’un rein unique : drainage en urgence

      Un rein obstrué avec anurie est une urgence urologique : le drainage des cavités rénales est le plus souvent nécessaire sans délai pour prévenir les complications.

      • Imagerie immédiate.
      • Avis urologique urgent : drainage par sonde urétérale (endoprothèse) ou néphrostomie percutanée.
      • Évaluer la fonction rénale ; l’insuffisance rénale (obstruction bilatérale, rein unique) est une indication d’ablation du calcul.
      • AINS avec prudence : ils peuvent altérer une fonction rénale déjà diminuée.

      CKD-EPI 2021

   3. Douleur rebelle aux antalgiques
      Douleur rebelle

      Douleur rebelle aux antalgiques : drainage ou ablation du calcul

      Quand l’antalgie bien conduite échoue, un drainage des urines ou une ablation urétéroscopique du calcul est recommandé.

      • Avis urologique : drainage (sonde urétérale, néphrostomie percutanée) ou ablation du calcul par urétéroscopie.
      • Confirmer le calcul par l’imagerie (échographie, scanner sans injection) si ce n’est pas fait.
      • Une douleur persistante malgré un traitement antalgique adapté est une indication d’ablation du calcul.
   4. Aucun : colique non compliquée
      Q2 Imagerie Aller à cette étape

      Que montrent l’échographie puis le scanner sans injection ?

      L’échographie est l’examen de première intention ; le scanner sans injection confirme le diagnostic de calcul après l’échographie et précise sa taille et sa position.

      Chances d’expulsion spontanée (données EAU)

      • Environ 75 % des calculs < 5 mm et 62 % des calculs ≥ 5 mm s’éliminent spontanément, en 17 jours en moyenne (6 à 29 jours).
      • Calcul < 5 mm du bas uretère : 89 % d’expulsion spontanée ; < 5 mm du haut uretère : 71 %.
      • L’expulsion spontanée diminue quand la taille du calcul augmente.

      Sans calcul visible, rechercher une autre cause à la douleur abdominale.

      STONE

      1. Petit calcul urétéral, expulsion spontanée probable
         Surveillance

         Petit calcul, colique non compliquée : surveillance

         Sans indication d’ablation, un petit calcul urétéral nouvellement diagnostiqué se surveille d’abord, avec des réévaluations périodiques.

         • Surveillance avec réévaluation périodique chez un patient informé.
         • AINS en comprimés ou suppositoires quelques jours (par exemple diclofénac 100 à 150 mg/jour pendant 3 à 10 jours) pour réduire le risque de récidive douloureuse, si la fonction rénale le permet.
         • Filtrer les urines pour récupérer le calcul et le faire analyser (premier épisode).
         • Consulter à nouveau en cas de fièvre, de douleur rebelle ou de baisse de la diurèse : ce sont des complications.

         CKD-EPI 2021

      2. Calcul du bas uretère > 5 mm
         Traitement expulsif

         Calcul du bas uretère > 5 mm : traitement médical expulsif possible

         Les alpha-bloquants augmentent le taux d’expulsion des calculs du bas uretère de plus de 5 mm : c’est une option de traitement, hors autorisation de mise sur le marché, chez un patient informé.

         • Proposer un alpha-bloquant comme traitement médical expulsif (usage hors AMM), si l’ablation active n’est pas indiquée.
         • Arrêter le traitement en cas de complication : infection, douleur rebelle, dégradation de la fonction rénale.
         • Surveillance avec réévaluation périodique ; filtrer les urines pour analyser le calcul.
         • Ablation si l’expulsion n’a pas lieu ou si une indication apparaît (obstruction persistante, douleur persistante, insuffisance rénale).
      3. Expulsion improbable, obstruction persistante ou insuffisance rénale
         Ablation

         Indication d’ablation du calcul

         Calcul peu susceptible de s’éliminer spontanément, obstruction persistante ou insuffisance rénale : l’ablation active est indiquée.

         • Avis urologique pour choisir la technique : urétéroscopie ou lithotritie extracorporelle.
         • L’urétéroscopie obtient plus souvent l’absence de calcul en une seule séance, au prix de complications plus fréquentes que la lithotritie.
         • Obésité sévère : urétéroscopie en première intention.
      4. Pas de calcul
         Autre cause

         Pas de calcul : rechercher une autre cause

         Quand l’imagerie ne montre pas de calcul, la cause de la douleur abdominale ou lombaire doit être identifiée.

         • Rechercher un diagnostic alternatif ; le scanner sans injection peut déjà l’orienter.
         • Réévaluer le patient si la douleur persiste ou si des signes de gravité apparaissent.