Grossesse extra-utérine : diagnostic et traitement

Détail des étapes 5 questions

De la suspicion au traitement, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Gravité Aller à cette étape

   La patiente est-elle instable ou la douleur ou le saignement inquiètent-ils ?

   Une patiente hémodynamiquement instable, ou dont la douleur ou le saignement font craindre le pire, va directement aux urgences (1.4.1).

   Signes à rechercher

   • Tachycardie (> 100/min) ou hypotension (< 100/60 mmHg), hypotension orthostatique.
   • Choc ou malaise, pâleur.
   • Défense ou signes péritonéaux, distension abdominale.
   • Douleur de l’épaule (scapulalgie).

   Symptômes fréquents de la GEU : douleur abdominale ou pelvienne, aménorrhée, saignement vaginal. Une douleur avec sensibilité abdominale, pelvienne ou à la mobilisation du col impose un avis spécialisé immédiat (1.4.7).

   Shock index

   1. Oui, instable ou inquiétante
      Urgence

      Instabilité, douleur ou saignement inquiétants : orientation directe aux urgences

      Une patiente hémodynamiquement instable, ou dont la douleur ou le saignement inquiètent, est adressée directement aux urgences (1.4.1).

      • Adresser directement aux urgences.
      • En cas de chirurgie, cœlioscopie chaque fois que possible selon l’état de la patiente (1.16.1).
      • Anti-D : pas de prophylaxie jusqu’à 11 SA + 6 j ; de 12 SA à 12 SA + 6 j, proposer au moins 250 UI chez la femme RhD négatif traitée médicalement ou chirurgicalement (1.18).

      Shock index

   2. Non, stable
      Q2 Échographie Aller à cette étape

      Que montre l’échographie endovaginale ?

      L’échographie endovaginale localise la grossesse et recherche un embryon et une activité cardiaque (1.5.1).

      Signes de GEU tubaire

      • Diagnostic : masse annexielle mobile, séparée de l’ovaire (« sliding sign »), contenant un sac avec vésicule vitelline ou embryon, avec ou sans activité cardiaque (1.7.1).
      • Forte probabilité : masse annexielle séparée de l’ovaire avec sac vide (« anneau tubaire ») ou masse annexielle complexe et hétérogène (1.7.2).
      • Possible : utérus vide ou collection liquidienne intra-utérine (pseudo-sac) (1.7.3).
      • Épanchement péritonéal moyen à abondant : possible hémopéritoine (1.7.4).

      Toujours examiner utérus et annexes à la recherche d’une grossesse hétérotopique (1.7.5).

      Datation LCC

      1. Grossesse intra-utérine
         GEU peu probable

         Grossesse intra-utérine à l’échographie

         La grossesse est localisée dans l’utérus. Penser malgré tout à une grossesse hétérotopique en examinant les annexes (1.7.5).

         • Évaluer la vitalité : activité cardiaque d’abord, puis longueur cranio-caudale, puis diamètre moyen du sac s’il n’y a pas d’embryon (1.6.2).
         • Pas d’activité cardiaque avec une LCC < 7 mm, ou sac < 25 mm sans embryon : nouvelle échographie au moins 7 jours plus tard avant de conclure (1.6.3, 1.6.6).
         • LCC ≥ 7 mm sans activité cardiaque, ou sac ≥ 25 mm sans embryon : second avis et/ou nouvelle échographie à au moins 7 jours (1.6.4, 1.6.7).

         Datation LCCTerme / DDR

      2. GEU tubaire visible
         Q3 Traitement Aller à cette étape

         La patiente a-t-elle un critère de chirurgie d’emblée ?

         La chirurgie est le traitement de première intention en présence d’un seul de ces critères (1.15.2).

         Chirurgie d’emblée si

         • Douleur significative.
         • Masse annexielle de 35 mm ou plus.
         • Activité cardiaque embryonnaire visible.
         • hCG de 5 000 UI/L ou plus.
         • Suivi après méthotrexate impossible.
         1. Oui, au moins un
            Chirurgie

            Critère chirurgical : chirurgie de première intention, par cœlioscopie

            Douleur significative, masse ≥ 35 mm, activité cardiaque visible, hCG ≥ 5 000 UI/L ou suivi impossible : la chirurgie est le traitement de première intention (1.15.2).

            • Cœlioscopie chaque fois que possible, selon l’état de la patiente et la complexité du geste (1.16.1).
            • Salpingectomie, sauf autre facteur de risque d’infertilité ; salpingotomie à envisager en cas d’atteinte de la trompe controlatérale (1.17.1, 1.17.2).
            • Après salpingotomie : jusqu’à 1 femme sur 5 a besoin d’un traitement complémentaire ; hCG à J7 puis chaque semaine jusqu’à négativation (1.17.3, 1.17.4).
            • Après salpingectomie : test urinaire de grossesse à 3 semaines (1.17.5).
            • Anti-D : pas de prophylaxie jusqu’à 11 SA + 6 j ; de 12 SA à 12 SA + 6 j, proposer au moins 250 UI chez la femme RhD négatif traitée médicalement ou chirurgicalement (1.18).
         2. Non, aucun
            Q4 Traitement Aller à cette étape

            Quel est le taux d’hCG sérique ?

            Sans critère chirurgical, le taux d’hCG oriente vers l’expectative, le méthotrexate ou le choix entre méthotrexate et chirurgie.

            Conditions communes : douleur non significative, GEU non rompue, masse annexielle < 35 mm sans activité cardiaque, pas de grossesse intra-utérine à l’échographie, suivi possible.

            1. 1 000 UI/L ou moins
               Expectative proposée

               hCG ≤ 1 000 UI/L : proposer l’expectative, ou le méthotrexate

               Chez une patiente stable, sans douleur, avec une GEU tubaire < 35 mm sans activité cardiaque et un suivi possible, l’expectative est proposée (1.14.1). Le méthotrexate est aussi proposé sous 1 500 UI/L (1.15.1).

               • Expectative : hCG à J2, J4 et J7. Baisse d’au moins 15 % à chaque dosage : contrôle hebdomadaire jusqu’à < 20 UI/L. Sinon (baisse < 15 %, plateau ou hausse) : réévaluation clinique et avis senior (1.14.3).
               • Expectative et méthotrexate semblent équivalents pour la résolution, le risque de rupture, le recours à un autre traitement et la fertilité ultérieure (1.14.4, 1.14.5).
               • Après méthotrexate : hCG à J4 et J7, puis une fois par semaine jusqu’à négativation ; réévaluer si l’hCG stagne ou remonte (1.15.4).
               • Anti-D : pas de prophylaxie jusqu’à 11 SA + 6 j ; de 12 SA à 12 SA + 6 j, proposer au moins 250 UI chez la femme RhD négatif traitée médicalement ou chirurgicalement (1.18).
            2. Plus de 1 000 et moins de 1 500 UI/L
               Méthotrexate proposé

               hCG entre 1 000 et 1 500 UI/L : méthotrexate, expectative à envisager

               Le méthotrexate est proposé (1.15.1) ; l’expectative peut être envisagée chez une patiente stable, sans douleur, avec une GEU < 35 mm sans activité cardiaque et un suivi possible (1.14.2).

               • Méthotrexate par voie générale ; chirurgie si le méthotrexate n’est pas accepté par la patiente.
               • Après méthotrexate : hCG à J4 et J7, puis une fois par semaine jusqu’à négativation ; réévaluer si l’hCG stagne ou remonte (1.15.4).
               • Expectative : hCG à J2, J4 et J7. Baisse d’au moins 15 % à chaque dosage : contrôle hebdomadaire jusqu’à < 20 UI/L. Sinon (baisse < 15 %, plateau ou hausse) : réévaluation clinique et avis senior (1.14.3).
               • Anti-D : pas de prophylaxie jusqu’à 11 SA + 6 j ; de 12 SA à 12 SA + 6 j, proposer au moins 250 UI chez la femme RhD négatif traitée médicalement ou chirurgicalement (1.18).
            3. De 1 500 à moins de 5 000 UI/L
               Choix partagé

               hCG de 1 500 à 5 000 UI/L : choix entre méthotrexate et chirurgie

               Si tous les critères sont réunis (pas de douleur significative, GEU non rompue < 35 mm sans activité cardiaque, pas de grossesse intra-utérine, suivi possible), proposer le choix entre méthotrexate et chirurgie (1.15.3).

               • Avec le méthotrexate, le risque d’un traitement complémentaire est plus élevé et une hospitalisation urgente peut être nécessaire en cas d’aggravation.
               • Après méthotrexate : hCG à J4 et J7, puis une fois par semaine jusqu’à négativation ; réévaluer si l’hCG stagne ou remonte (1.15.4).
               • Chirurgie : cœlioscopie, salpingectomie sauf facteur de risque d’infertilité (1.16.1, 1.17.1).
               • Anti-D : pas de prophylaxie jusqu’à 11 SA + 6 j ; de 12 SA à 12 SA + 6 j, proposer au moins 250 UI chez la femme RhD négatif traitée médicalement ou chirurgicalement (1.18).
      3. Signes de forte probabilité
         GEU probable

         Signes de forte probabilité : confronter à la clinique et à l’hCG

         Un anneau tubaire ou une masse annexielle complexe rendent la GEU très probable, sans suffire seuls au diagnostic (1.7.2).

         • Tenir compte des autres signes utérins et annexiels, de la clinique et de l’hCG sérique avant de poser le diagnostic.
         • Le méthotrexate ne se prescrit qu’en présence d’un diagnostic certain de GEU, une grossesse intra-utérine évolutive ayant été écartée (1.15.1).
         • Échographie réalisée ou supervisée par un professionnel formé au diagnostic de GEU (1.7.6).
      4. Localisation indéterminée
         Q5 hCG Aller à cette étape

         Comment l’hCG a-t-elle évolué entre deux dosages à 48 heures d’intervalle ?

         Tant que la localisation n’est pas établie, une GEU reste possible. L’hCG ne sert pas à localiser la grossesse, seulement à juger de la prolifération trophoblastique : deux dosages aussi proches que possible de 48 heures d’intervalle, jamais plus tôt (1.8.1 à 1.8.5).

         Les symptômes priment sur l’hCG : réévaluer la patiente à tout changement, quels que soient les résultats (1.8.3). Ne pas doser la progestérone en complément (1.8.10).

         1. Hausse de plus de 63 %
            À localiser

            hCG en hausse de plus de 63 % : grossesse intra-utérine évolutive probable

            Une grossesse intra-utérine évolutive est probable, sans que la GEU puisse être exclue (1.8.7).

            • Échographie endovaginale 7 à 14 jours plus tard pour localiser la grossesse ; plus tôt à envisager si l’hCG est ≥ 1 500 UI/L.
            • Grossesse intra-utérine évolutive confirmée : suivi prénatal habituel.
            • Non confirmée : avis gynécologique senior immédiat.
            • Remettre une information écrite sur les signes devant faire consulter, avec un accès aux urgences 24 h/24 (1.8.6).

            Terme / DDR

         2. Baisse de plus de 50 %
            Arrêt probable

            hCG en baisse de plus de 50 % : grossesse probablement non évolutive

            La grossesse a peu de chances de se poursuivre, sans que ce soit certain (1.8.8).

            • Test urinaire de grossesse 14 jours après le second dosage d’hCG.
            • Test négatif : aucune autre démarche.
            • Test positif : nouvelle évaluation clinique dans les 24 heures.
            • Informer oralement et par écrit, avec les coordonnées de soutien.
         3. Hausse de moins de 63 % ou baisse de moins de 50 %
            GEU non exclue

            Évolution intermédiaire de l’hCG : réévaluation clinique dans les 24 heures

            Une hausse de moins de 63 % ou une baisse de moins de 50 % imposent une réévaluation clinique spécialisée dans les 24 heures (1.8.9).

            • Réévaluation clinique dans les 24 heures.
            • Nouveaux dosages d’hCG seulement après avis senior (1.8.5).
            • Remettre une information écrite sur les signes devant faire consulter, avec un accès aux urgences 24 h/24 (1.8.6).