Hyperkaliémie : conduite à tenir et traitement

De la kaliémie au traitement, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Confirmation Aller à cette étape

   Le résultat peut-il être une fausse hyperkaliémie ?

   La pseudohyperkaliémie est un artefact : kaliémie élevée sur tube sec alors que la kaliémie plasmatique est normale. On la retient quand la kaliémie sérique dépasse la plasmatique de plus de 0,4 mmol/L.

   Causes de fausse hyperkaliémie

   • Acheminement trop long ou mauvaise conservation de l’échantillon : la cause la plus fréquente.
   • Prélèvement difficile, hémolyse.
   • Thrombocytose, érythrocytose.
   • Conservation prolongée ou au froid d’un tube sec.
   • Contamination par l’EDTA (mauvais ordre des tubes) ou prélèvement sur le bras perfusé avec du potassium.

   Contexte évocateur : fonction rénale normale, ECG normal, hémopathie. En urgence, la kaliémie peut être mesurée sur un gaz du sang en attendant le laboratoire (15.2).

   1. Résultat plausible
      Q2 Sévérité Aller à cette étape

      Quelle est la kaliémie ?

      Le guideline retient la définition du Conseil européen de réanimation : hyperkaliémie à partir de 5,5 mmol/L, classée en trois niveaux de sévérité.

      Avant tout traitement

      • Évaluation clinique urgente avec un score d’alerte précoce, comme le NEWS2 (13.2).
      • Interrogatoire, médicaments et examen clinique à la recherche de la cause (13.1).
      • ECG 12 dérivations en urgence dès 6,0 mmol/L (14.1).

      NEWS2

      1. Légère : 5,5 à 5,9 mmol/L
         Légère

         Hyperkaliémie légère (5,5 à 5,9 mmol/L)

         Le guideline réserve les traitements hypokaliémiants d’urgence aux hyperkaliémies modérées et sévères : ici, on traite la cause et on surveille.

         • Rechercher la cause : interrogatoire, médicaments, examen clinique (13.1).
         • Réévaluer les médicaments hyperkaliémiants selon la maladie en cours et la fonction rénale (21.1).
         • Surveiller étroitement la kaliémie (17.1.1).
         • Avant de reprendre un médicament en cause, évaluer le risque de récidive (21.4).

         CKD-EPI 2021

      2. Modérée : 6,0 à 6,4 mmol/L
         Q3 ECG Aller à cette étape

         L’ECG montre-t-il des signes d’hyperkaliémie ?

         C’est l’ECG qui décide du calcium IV, pas le seul chiffre de kaliémie. En hyperkaliémie modérée sans signe ECG, le calcium IV n’est pas indiqué.

         Signes ECG d’hyperkaliémie

         • Ondes T amples et pointues : le signe le plus fréquent, rarement menaçant à lui seul.
         • Ondes P aplaties ou absentes, allongement de l’espace PR.
         • Élargissement du QRS, aspect sinusoïdal.
         • Bradycardie (< 50/min), rythme jonctionnel, bloc auriculo-ventriculaire.
         • Arythmie : fibrillation atriale, tachycardie ventriculaire.

         Les signes les plus liés aux complications sont l’élargissement du QRS, la bradycardie et le rythme jonctionnel.

         1. Oui, signes ECG d’hyperkaliémie
            Modérée, ECG anormal

            Hyperkaliémie modérée avec signes ECG

            Les signes ECG imposent de protéger le cœur par du calcium IV, puis de faire baisser la kaliémie, sous monitorage.

            • Monitorage ECG continu, idéalement en unité de surveillance continue (14.2).
            • Calcium IV : 30 mL de gluconate de calcium à 10 % en 10 minutes, ou 10 mL de chlorure de calcium à 10 % en 5 minutes (6,8 mmol de calcium) (16.2a) ; chlorure de calcium de préférence en arrêt ou péri-arrêt, gluconate sinon (16.2b).
            • Le calcium agit en 3 minutes pendant 30 à 60 minutes sans faire baisser la kaliémie : d’autres doses peuvent être nécessaires si l’hyperkaliémie n’est pas contrôlée.
            • Insuline-glucose : 10 UI d’insuline rapide dans 25 g de glucose, en perfusion IV (16.3.2) ; si la glycémie avant traitement est < 7,0 mmol/L (1,26 g/L), ajouter du glucose à 10 % à 50 mL/h pendant 5 heures (16.3.3).
            • Salbutamol nébulisé 10 à 20 mg possible en complément (16.4.2) ; envisager le cyclosilicate de zirconium sodique (16.6.1b).
            • Kaliémie à 1, 2, 4, 6 et 24 heures (17.1.2) ; glycémie à 0, 30, 60, 90, 120, 180, 240, 300 et 360 minutes après l’insuline (17.2).
            • Prévenir la récidive : revoir les médicaments hyperkaliémiants, corriger constipation, acidose et diabète déséquilibré avant d’adapter les apports en potassium, et prévoir une kaliémie de contrôle après la sortie (21.1 à 21.3).
         2. Non, ECG sans signe d’hyperkaliémie
            Modérée

            Hyperkaliémie modérée sans signe ECG

            Pas de calcium IV sans signe ECG. Faire entrer le potassium dans les cellules, envisager un chélateur, surveiller et prévenir la récidive.

            • Monitorage ECG continu si le patient est cliniquement altéré ou si une montée rapide de la kaliémie est attendue (14.2).
            • Insuline-glucose : 10 UI d’insuline rapide dans 25 g de glucose, en perfusion IV (16.3.2) ; si la glycémie avant traitement est < 7,0 mmol/L (1,26 g/L), ajouter du glucose à 10 % à 50 mL/h pendant 5 heures (16.3.3).
            • Salbutamol nébulisé 10 à 20 mg possible en complément (16.4.2) ; envisager le cyclosilicate de zirconium sodique (16.6.1b).
            • Kaliémie à 1, 2, 4, 6 et 24 heures (17.1.2) ; glycémie à 0, 30, 60, 90, 120, 180, 240, 300 et 360 minutes après l’insuline (17.2).
            • Pas de bicarbonate de sodium IV en routine (16.5) ; le polystyrène sulfonate de calcium n’est plus recommandé en routine (16.2).
            • Prévenir la récidive : revoir les médicaments hyperkaliémiants, corriger constipation, acidose et diabète déséquilibré avant d’adapter les apports en potassium, et prévoir une kaliémie de contrôle après la sortie (21.1 à 21.3).

            CKD-EPI 2021

      3. Sévère : 6,5 mmol/L ou plus
         Q4 ECG Aller à cette étape

         L’ECG montre-t-il des signes d’hyperkaliémie ?

         C’est l’ECG qui décide du calcium IV. En hyperkaliémie sévère, l’insuline-glucose et un chélateur du potassium sont recommandés dans tous les cas.

         Signes ECG d’hyperkaliémie

         • Ondes T amples et pointues : le signe le plus fréquent, rarement menaçant à lui seul.
         • Ondes P aplaties ou absentes, allongement de l’espace PR.
         • Élargissement du QRS, aspect sinusoïdal.
         • Bradycardie (< 50/min), rythme jonctionnel, bloc auriculo-ventriculaire.
         • Arythmie : fibrillation atriale, tachycardie ventriculaire.

         Les signes les plus liés aux complications sont l’élargissement du QRS, la bradycardie et le rythme jonctionnel.

         1. Oui, signes ECG d’hyperkaliémie
            Urgence vitale

            Hyperkaliémie sévère avec signes ECG

            Urgence vitale : protéger le cœur par du calcium IV sans attendre, puis faire entrer le potassium dans les cellules et l’éliminer.

            • Calcium IV : 30 mL de gluconate de calcium à 10 % en 10 minutes, ou 10 mL de chlorure de calcium à 10 % en 5 minutes (6,8 mmol de calcium) (16.2a) ; chlorure de calcium de préférence en arrêt ou péri-arrêt, gluconate sinon (16.2b).
            • Le calcium agit en 3 minutes pendant 30 à 60 minutes sans faire baisser la kaliémie : d’autres doses peuvent être nécessaires si l’hyperkaliémie n’est pas contrôlée.
            • Monitorage ECG continu ; détresse vitale : réanimation d’emblée (14.2, 19.4).
            • Insuline-glucose : 10 UI d’insuline rapide dans 25 g de glucose, en perfusion IV (16.3.1) ; si la glycémie avant traitement est < 7,0 mmol/L (1,26 g/L), ajouter du glucose à 10 % à 50 mL/h pendant 5 heures (16.3.3).
            • Salbutamol nébulisé 10 à 20 mg en complément, jamais seul (16.4.1, 16.4.3) ; cyclosilicate de zirconium sodique (16.6.1a).
            • Avis néphrologique ou de réanimation en urgence (19.1) ; patient hémodialysé : dialyse en urgence, après le calcium (18.1, 18.2).
            • Kaliémie à 1, 2, 4, 6 et 24 heures (17.1.2) ; glycémie à 0, 30, 60, 90, 120, 180, 240, 300 et 360 minutes après l’insuline (17.2).
            • Prévenir la récidive : revoir les médicaments hyperkaliémiants, corriger constipation, acidose et diabète déséquilibré avant d’adapter les apports en potassium, et prévoir une kaliémie de contrôle après la sortie (21.1 à 21.3).
         2. Non, ECG sans signe d’hyperkaliémie
            Sévère

            Hyperkaliémie sévère sans signe ECG

            Urgence : faire entrer le potassium dans les cellules et l’éliminer, sous monitorage, avec un avis néphrologique ou de réanimation.

            • Monitorage ECG continu dans un secteur adapté (14.2, 19.5) ; détresse vitale (voies aériennes, respiration, circulation, conscience) : réanimation d’emblée (19.4).
            • Insuline-glucose : 10 UI d’insuline rapide dans 25 g de glucose, en perfusion IV (16.3.1) ; si la glycémie avant traitement est < 7,0 mmol/L (1,26 g/L), ajouter du glucose à 10 % à 50 mL/h pendant 5 heures (16.3.3).
            • Salbutamol nébulisé 10 à 20 mg en complément, jamais seul (16.4.1, 16.4.3).
            • Cyclosilicate de zirconium sodique (16.6.1a) ; le patiromer est une option (16.6.2).
            • Avis néphrologique ou de réanimation en urgence (19.1) ; patient hémodialysé : dialyse en urgence (18.1).
            • Kaliémie à 1, 2, 4, 6 et 24 heures (17.1.2) ; glycémie à 0, 30, 60, 90, 120, 180, 240, 300 et 360 minutes après l’insuline (17.2).
            • Pas de bicarbonate de sodium IV en routine (16.5) ; le polystyrène sulfonate de calcium n’est plus recommandé en routine (16.2).
            • Prévenir la récidive : revoir les médicaments hyperkaliémiants, corriger constipation, acidose et diabète déséquilibré avant d’adapter les apports en potassium, et prévoir une kaliémie de contrôle après la sortie (21.1 à 21.3).
   2. Fausse hyperkaliémie suspectée
      À contrôler

      Fausse hyperkaliémie suspectée : contrôler la kaliémie

      Un artefact est possible. Contrôler la kaliémie avant de conclure, sans retarder le traitement si l’hyperkaliémie se confirme ou si l’ECG est anormal.

      • Prélever en même temps un tube hépariné (héparinate de lithium) et un tube sec, sur une grosse veine, avec une traction douce, et faire analyser sans délai (15.3).
      • En urgence, mesurer la kaliémie sur un gaz du sang artériel ou veineux en attendant le laboratoire (15.2).
      • Faire un ECG : un signe d’hyperkaliémie fait reprendre l’arbre comme une hyperkaliémie vraie.