Bilan hépatique perturbé : cytolyse ou cholestase

Du profil biologique à la cause, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Gravité Aller à cette étape

   Y a-t-il un signe d’alerte imposant un avis spécialisé urgent ?

   Un ictère inexpliqué ou une suspicion de cancer du foie ou des voies biliaires imposent un avis immédiat. Une perturbation marquée du bilan, une insuffisance de synthèse ou des signes cliniques inquiétants font discuter un avis hospitalier urgent.

   Signes d’alerte

   • Ictère clinique inexpliqué.
   • Suspicion de cancer du foie ou des voies biliaires.
   • Perturbation marquée du bilan hépatique.
   • Insuffisance de la fonction de synthèse du foie.
   • Symptômes ou signes cliniques inquiétants.

   Interpréter le bilan avec les résultats antérieurs, les antécédents et l’état clinique (recommandation 2).

   1. Oui, signe d’alerte
      Urgent

      Avis spécialisé urgent

      Ictère inexpliqué ou suspicion de cancer hépatobiliaire : adresser immédiatement. Perturbation marquée, insuffisance de synthèse ou signes inquiétants : discuter un avis hospitalier urgent.

      • Adresser en urgence en hépato-gastroentérologie.
      • Ne pas se contenter de recontrôler le bilan.
   2. Non
      Q2 Profil Aller à cette étape

      Quelle anomalie domine le bilan ?

      Le bilan initial comprend bilirubine, albumine, ALAT, phosphatases alcalines (PAL) et GGT, avec une numération sanguine (recommandation 1). Le profil oriente la suite ; l’ampleur de l’anomalie ne préjuge pas de sa gravité (recommandation 3).

      1. Bilirubine seule élevée
         Q3 Bilirubine Aller à cette étape

         La bilirubine est-elle surtout non conjuguée, sans hémolyse ?

         Hors période néonatale, la bilirubine mesurée est surtout conjuguée, même en cas de maladie du foie. Une hausse isolée surtout non conjuguée, sans hémolyse, est presque toujours un syndrome de Gilbert.

         En cas d’hémolyse, l’hyperbilirubinémie non conjuguée relève d’un bilan d’hémolyse, hors de cet arbre.

         1. Oui : surtout non conjuguée, sans hémolyse
            Syndrome de Gilbert

            Probable syndrome de Gilbert

            Bilirubine isolément élevée, surtout non conjuguée, sans hémolyse : presque toujours un syndrome de Gilbert, trouble héréditaire de la conjugaison sans maladie du foie.

            • Rassurer pleinement le patient : le syndrome de Gilbert n’est associé à aucune maladie du foie.
         2. Non : surtout conjuguée
            Bilan étiologique

            Bilan étiologique standard

            Sans cause évidente, le bilan étiologique standard recherche les causes traitables, quels que soient l’ampleur et la durée de l’anomalie (recommandation 4).

            • Bilan étiologique standard : échographie abdominale, AgHBs, anticorps anti-VHC (PCR si positif), anticorps antimitochondries, anti-muscle lisse et antinucléaires, immunoglobulines, ferritine et coefficient de saturation de la transferrine (recommandation 5).
            • Avis spécialisé si : hépatite B ou C, hépatite auto-immune (IgG élevées ± auto-anticorps), cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante, hémochromatose (ferritine élevée et saturation > 45 %).
            • Ferritine isolément élevée : fréquente dans l’hépatosidérose dysmétabolique (alcool, stéatose) ; elle ne signe pas une hémochromatose.
            • Bilan négatif : bilan étendu (anti-HBc, anti-HBs, génotypage HFE, anti-LKM, anticorps de la maladie cœliaque, alpha-1-antitrypsine, TSH, céruloplasmine avant 40 ans).
            • Bilan étendu négatif, sans facteur de risque de stéatose : avis hépatologique (recommandation 10).
      2. Phosphatases alcalines élevées
         Q4 Origine des PAL Aller à cette étape

         La GGT est-elle élevée ?

         Devant des PAL élevées, la GGT indique leur origine : élevée, elle oriente vers le foie (cholestase) ; normale, vers une origine non hépatique, surtout osseuse.

         1. Oui : GGT élevée
            Cholestase

            Cholestase : échographie et bilan étiologique

            PAL et GGT élevées : atteinte cholestatique, dans le foie ou sur les voies biliaires.

            • Échographie abdominale : des voies biliaires dilatées imposent une évaluation complémentaire et font discuter un avis hospitalier urgent (obstacle, notamment tumoral).
            • Bilan étiologique standard : échographie abdominale, AgHBs, anticorps anti-VHC (PCR si positif), anticorps antimitochondries, anti-muscle lisse et antinucléaires, immunoglobulines, ferritine et coefficient de saturation de la transferrine (recommandation 5).
            • Anticorps antimitochondries positifs : cholangite biliaire primitive, avis spécialisé.
            • Maladie inflammatoire chronique de l’intestin, auto-immunité personnelle ou familiale : penser à la cholangite sclérosante primitive ; une IRM peut être nécessaire d’emblée.
            • Rechercher une cause médicamenteuse et une congestion hépatique (insuffisance cardiaque droite).
         2. Non : GGT normale
            PAL non hépatiques

            PAL élevées d’origine non hépatique

            GGT normale : les phosphatases alcalines ne viennent probablement pas du foie.

            • Cause la plus probable chez l’adulte sans symptôme : carence en vitamine D.
            • Autres causes : maladie de Paget, métastases osseuses, grossesse (origine placentaire) ; chez l’enfant, la croissance.
            • En cas de doute : électrophorèse des isoenzymes des PAL.
      3. Transaminases (ALAT) élevées : cytolyse
         Q5 Contexte Aller à cette étape

         Quel contexte domine ?

         La stéatose hépatique non alcoolique, l’alcool et l’hépatite C, principales causes de maladie chronique du foie, donnent souvent des anomalies modérées. L’interrogatoire cherche le contexte qui oriente la suite.

         À l’interrogatoire

         • Alcool : consommation actuelle et passée en unités par semaine, questionnaire AUDIT-C.
         • Syndrome métabolique : obésité abdominale, hypertension, diabète ou insulinorésistance, dyslipidémie.
         • Médicaments prescrits ou en vente libre, phytothérapie, drogues.
         • Pays de naissance (hépatites B et C), voyages, exposition professionnelle, piqûres de tique, atteinte musculaire.
         • Antécédents familiaux.

         ALAT > 1000 UI/L : rechercher aussi une hépatite A, E ou à cytomégalovirus.

         1. Consommation d’alcool à risque
            Alcool

            Alcool : évaluer la dépendance et la fibrose

            Consommation à risque : évaluer la dépendance et rechercher une maladie du foie avancée, sans négliger les autres causes.

            • Score AUDIT > 19 (dépendance) : envisager une orientation en addictologie (recommandation 8).
            • Évaluation clinique et élastométrie (FibroScan ou ARFI) (recommandation 9).
            • Signes de cirrhose ou d’hypertension portale, ou FibroScan > 16 kPa : avis hospitalier (recommandation 9).
            • Bilan étiologique standard, même si l’alcool semble tout expliquer (recommandations 4 et 5).
         2. Syndrome métabolique, surpoids ou diabète de type 2
            Q6 Fibrose Aller à cette étape

            Quel est le score FIB-4 ?

            En cas de stéatose hépatique non alcoolique, le FIB-4 (ou le NAFLD Fibrosis Score) estime en première intention le risque de fibrose avancée (recommandation 7).

            Seuils du guideline BSG : 1,30 et 3,25 (seuil bas à 2,0 après 65 ans). Le calculateur du site signale aussi un seuil à 2,67 : pour cet arbre, c’est le seuil du BSG qui s’applique.

            FIB-4

            1. FIB-4 < 1,30 (< 2,0 après 65 ans)
               Risque faible

               Stéatose avec faible risque de fibrose avancée

               FIB-4 < 1,30 (< 2,0 après 65 ans) : faible risque de fibrose avancée.

               • Réduire les apports caloriques et augmenter l’activité physique, pour une perte de poids progressive et durable.
               • Bilan étiologique standard (recommandations 4 et 5).

               FIB-4

            2. FIB-4 de 1,30 à 3,25 (de 2,0 à 3,25 après 65 ans)
               Indéterminé

               FIB-4 indéterminé : test de fibrose de deuxième ligne

               FIB-4 de 1,30 à 3,25 : réaliser un test quantitatif de fibrose.

               • Test sanguin ELF, ou élastométrie (FibroScan, ARFI) selon l’expertise locale.
               • ELF > 9,5 ou FibroScan > 7,8 kPa : envisager un avis spécialisé.
               • Mesures hygiéno-diététiques et bilan étiologique standard (recommandations 4 et 5).

               FIB-4

            3. FIB-4 > 3,25
               Risque élevé

               FIB-4 élevé : avis spécialisé

               FIB-4 > 3,25 : risque de fibrose avancée. Envisager un avis spécialisé, quels que soient les tests de deuxième ligne.

               • Adresser en consultation d’hépatologie.
               • Bilan étiologique standard (recommandations 4 et 5).

               FIB-4Child-Pugh

         3. Ni l’un ni l’autre
            → Bilan étiologique standard (décrit plus haut)
      4. GGT seule élevée
         → Q5 · Contexte (décrit plus haut)