Pneumothorax spontané : surveillance, exsufflation ou drainage

Détail des étapes 6 questions

Des symptômes au traitement, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Symptômes Aller à cette étape

   Le pneumothorax est-il symptomatique ?

   Un pneumothorax spontané primaire asymptomatique ou peu symptomatique (sans douleur ni dyspnée notables, sans retentissement physiologique) peut être simplement surveillé, quelle que soit sa taille.

   Pneumothorax spontané primaire : sans maladie pulmonaire connue. Secondaire : sur maladie pulmonaire établie, ou après 50 ans avec un tabagisme important.

   Paquets-années

   1. Oui, symptomatique
      Q2 Haut risque Aller à cette étape

      Le patient présente-t-il une caractéristique à haut risque ?

      Le drain thoracique est désormais centré sur les patients à haut risque. Une seule caractéristique suffit.

      Caractéristiques à haut risque

      • Retentissement hémodynamique (pneumothorax compressif).
      • Hypoxémie importante.
      • Pneumothorax bilatéral.
      • Maladie pulmonaire sous-jacente.
      • 50 ans ou plus avec un tabagisme important.
      • Hémopneumothorax.

      Shock indexGaz du sangPaquets-années

      1. Oui, au moins une
         Q3 Taille Aller à cette étape

         Le pneumothorax est-il assez grand pour intervenir sans danger ?

         La taille ne pose plus l’indication du geste : elle dit s’il peut être fait sans danger.

         Taille suffisante pour intervenir

         • Selon le contexte clinique, en général 2 cm ou plus en latéral ou à l’apex sur la radiographie thoracique.
         • Ou toute taille au scanner, si la zone est accessible sans danger avec un guidage radiologique.
         1. Oui, taille suffisante
            Drainage

            Drain thoracique et hospitalisation

            Le drain thoracique s’impose chez le patient à haut risque dont le pneumothorax est assez grand pour un geste sûr, et après échec de l’exsufflation.

            • Réévaluation quotidienne en hospitalisation.
            • Retrait du drain une fois le pneumothorax résolu, puis sortie et consultation de suivi à 2 à 4 semaines.
            • Une pleurodèse au talc peut être envisagée dès le premier épisode chez un patient à haut risque pour qui une récidive serait dangereuse (BPCO sévère, par exemple).
            • Fuite aérienne persistante : la chirurgie thoracique est souvent le traitement de choix ; si le patient n’est pas opérable, envisager une pleurodèse au sang autologue ou un traitement endobronchique.
            • Après l’épisode : conseils de sortie et d’activité pour tous ; chirurgie programmée à envisager après un deuxième épisode du même côté ou un premier épisode du côté opposé.
         2. Non, trop petit pour intervenir
            Imagerie

            Haut risque mais pneumothorax trop petit à la radiographie : scanner et réévaluation

            Chez un patient à haut risque, un pneumothorax trop petit pour un geste sûr sur la radiographie justifie un scanner thoracique, puis une nouvelle évaluation en vue d’un drain.

            • Scanner thoracique : au scanner, toute taille accessible sans danger avec un guidage radiologique permet le geste.
            • Réévaluer ensuite l’indication du drain thoracique.
      2. Non, aucune
         Q4 Taille Aller à cette étape

         Le pneumothorax est-il assez grand pour intervenir sans danger ?

         Sans caractéristique à haut risque, un pneumothorax trop petit pour un geste sûr relève de la surveillance.

         Taille suffisante pour intervenir

         • Selon le contexte clinique, en général 2 cm ou plus en latéral ou à l’apex sur la radiographie thoracique.
         • Ou toute taille au scanner, si la zone est accessible sans danger avec un guidage radiologique.
         1. Oui, taille suffisante
            Q5 Choix partagé Aller à cette étape

            Quelle est la priorité du patient ?

            Toutes les options sont discutées avec le patient, en privilégiant la moins invasive. Le choix tient compte de sa préférence et de ce qui est disponible localement.

            1. Éviter tout geste
               Traitement conservateur

               Traitement conservateur : surveillance sans geste

               Pas d’intervention : le patient est surveillé et réévalué régulièrement.

               • Pneumothorax spontané primaire : réévaluation régulière en consultation, tous les 2 à 4 jours.
               • Pneumothorax spontané secondaire : réévaluation en hospitalisation.
               • À chaque réévaluation, un pneumothorax qui augmente ou des symptômes font envisager un drain thoracique et l’hospitalisation.
               • Si l’état reste stable : consultation de suivi à 2 à 4 semaines.
               • Après l’épisode : conseils de sortie et d’activité pour tous ; chirurgie programmée à envisager après un deuxième épisode du même côté ou un premier épisode du côté opposé.
            2. Soulagement rapide, en ambulatoire
               Prise en charge ambulatoire

               Dispositif ambulatoire à valve unidirectionnelle

               Le dispositif ambulatoire (valve unidirectionnelle) permet une prise en charge en consultation, chez un adulte bien entouré, dans un centre qui dispose de l’expertise et du suivi nécessaires.

               • Réévaluation régulière en consultation, tous les 2 à 3 jours.
               • Un pneumothorax qui augmente ou des symptômes font envisager un drain thoracique et l’hospitalisation.
               • Retrait du dispositif une fois le pneumothorax résolu.
               • Si l’état reste stable : consultation de suivi à 2 à 4 semaines.
               • Après l’épisode : conseils de sortie et d’activité pour tous ; chirurgie programmée à envisager après un deuxième épisode du même côté ou un premier épisode du côté opposé.
            3. Soulagement rapide par drainage de courte durée
               Q6 Exsufflation Aller à cette étape

               Après l’exsufflation à l’aiguille, le pneumothorax est-il résolu ?

               Le succès se définit par l’amélioration des symptômes et une amélioration durable sur la radiographie thoracique.

               1. Oui, résolu
                  Exsufflation réussie

                  Exsufflation réussie : sortie et consultation à 2 à 4 semaines

                  Symptômes améliorés et amélioration durable à la radiographie : le patient peut sortir.

                  • Sortie, puis consultation de suivi à 2 à 4 semaines.
                  • Après l’épisode : conseils de sortie et d’activité pour tous ; chirurgie programmée à envisager après un deuxième épisode du même côté ou un premier épisode du côté opposé.
               2. Non
                  → Drain thoracique et hospitalisation (décrit plus haut)
         2. Non, trop petit pour intervenir
            → Traitement conservateur : surveillance sans geste (décrit plus haut)
   2. Non, asymptomatique ou peu symptomatique
      → Traitement conservateur : surveillance sans geste (décrit plus haut)