Syncope aux urgences : stratification du risque

Détail des étapes 3 questions

De l’évaluation initiale à l’orientation, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Cause sous-jacente Aller à cette étape

   La syncope est-elle le motif principal de la venue aux urgences ?

   Souvent, c’est la maladie aiguë sous-jacente, plus que la syncope elle-même, qui détermine les événements graves à court terme. 40 à 45 % des causes non cardiovasculaires menaçantes sont évidentes dès les urgences.

   Exemple de maladie aiguë sous-jacente : une embolie pulmonaire révélée par une dyspnée, une douleur thoracique pleurale et une syncope. Un traumatisme consécutif à la syncope n’en fait pas partie.

   Wells EP

   1. Non, la syncope est un symptôme d’une maladie aiguë
      Maladie sous-jacente

      Syncope symptôme d’une maladie aiguë : prise en charge de la maladie sous-jacente

      Quand la syncope n’est qu’un des symptômes d’une maladie aiguë, la prise en charge suit le parcours propre à cette maladie.

      • Suivre le parcours de la maladie aiguë sous-jacente (embolie pulmonaire, par exemple).
      • Les événements graves à court terme dépendent surtout de cette maladie, plus que de la syncope.

      Wells EP

   2. Oui, la syncope est le motif principal
      Q2 Diagnostic Aller à cette étape

      L’évaluation initiale établit-elle le diagnostic ?

      Interrogatoire, examen clinique (avec pression artérielle couchée puis debout) et ECG suffisent souvent à poser un diagnostic certain ou très probable.

      Diagnostic certain ou très probable

      • Syncope vasovagale : déclenchée par la douleur, la peur ou la station debout, avec des prodromes typiques progressifs (pâleur, sueurs, nausées).
      • Syncope réflexe situationnelle : pendant ou juste après un déclencheur spécifique.
      • Hypotension orthostatique : syncope en position debout avec hypotension orthostatique significative.
      • Arythmie, d’après l’ECG : bradycardie sinusale < 40/min ou pauses > 3 s à l’éveil hors entraînement physique ; BAV du 2e degré Mobitz II ou du 3e degré ; blocs de branche gauche et droit alternants ; TV ou tachycardie supraventriculaire paroxystique rapide ; TV polymorphe non soutenue avec QT long ou court ; dysfonction de stimulateur ou de défibrillateur avec pauses.
      • Ischémie myocardique aiguë, avec ou sans infarctus.
      • Cause structurelle : myxome de l’oreillette prolabé, thrombus sphérique de l’oreillette gauche, rétrécissement aortique serré, embolie pulmonaire, dissection aortique aiguë.

      Hypotension orthostatique : baisse progressive et soutenue de la PAS d’au moins 20 mmHg ou de la PAD d’au moins 10 mmHg, ou PAS < 90 mmHg.

      QTc

      1. Oui : syncope réflexe ou hypotension orthostatique
         Diagnostic établi

         Syncope réflexe ou hypotension orthostatique : traitement adapté et sortie

         Le diagnostic est certain ou très probable dès l’évaluation initiale : traitement adapté, sans autre examen.

         • Un patient à bas risque avec une syncope probablement réflexe, situationnelle ou orthostatique peut sortir directement des urgences (classe I).
         • Il peut bénéficier d’explications et de conseils sur sa syncope.
         • Une hospitalisation peut rester nécessaire pour une comorbidité, un traumatisme ou une raison sociale.
      2. Oui : cause cardiaque ou cardiopulmonaire
         Cause cardiaque

         Cause cardiaque ou cardiopulmonaire établie : traitement adapté sans autre bilan

         Certains critères ECG suffisent à eux seuls à établir la cause de la syncope : un traitement adapté est alors indiqué sans autre exploration.

         • Traiter la cause : trouble conductif ou rythmique, ischémie aiguë, cause structurelle (rétrécissement aortique serré, embolie pulmonaire, dissection aortique…).
         • Surveillance monitorée dans un lieu où une réanimation est possible en cas d’aggravation.
         • Porteur d’un stimulateur ou d’un défibrillateur : interroger l’appareil sans délai.

         QTc

      3. Non, le diagnostic reste incertain
         Q3 Stratification Aller à cette étape

         Quels critères de risque le patient présente-t-il ?

         Le tableau 6 de l’ESC sépare les critères de haut risque (cause grave probable) et de bas risque (cause bénigne probable). Un seul critère de haut risque suffit.

         Critères de haut risque

         • Épisode : douleur ou gêne thoracique, dyspnée, douleur abdominale ou céphalée d’apparition récente ; syncope à l’effort ou en décubitus ; palpitations soudaines précédant immédiatement la syncope.
         • Antécédents : cardiopathie structurelle ou coronaropathie sévère (insuffisance cardiaque, FEVG basse, infarctus).
         • Examen : PAS < 90 mmHg inexpliquée aux urgences ; suspicion d’hémorragie digestive au toucher rectal ; bradycardie persistante < 40/min à l’éveil hors entraînement physique ; souffle systolique inexpliqué.
         • ECG : ischémie aiguë ; BAV Mobitz II ou du 3e degré ; FA lente < 40/min ; bradycardie sinusale persistante < 40/min, blocs sino-auriculaires répétés ou pauses > 3 s à l’éveil ; bloc de branche, trouble de conduction intraventriculaire, hypertrophie ventriculaire ou ondes Q ; TV soutenue ou non ; dysfonction de stimulateur ou de défibrillateur ; aspect de Brugada de type 1 ; QTc > 460 ms sur des ECG répétés.
         • Critères mineurs, à haut risque seulement avec une cardiopathie structurelle ou un ECG anormal : pas de prodromes ou prodromes brefs (< 10 s) ; mort subite précoce dans la famille ; syncope en position assise.
         • Critères ECG mineurs, à haut risque seulement si l’histoire évoque une arythmie : BAV Mobitz I ou du 1er degré avec PR très long ; bradycardie sinusale ou FA à 40-50/min asymptomatique ; TSV ou FA paroxystique ; préexcitation ; QTc ≤ 340 ms ; aspect de Brugada atypique ; T négatives dans les dérivations précordiales droites ou ondes epsilon (DAVD).

         Critères de bas risque : prodromes typiques de syncope réflexe (sensation de tête vide, de chaleur, sueurs, nausées, vomissements) ; vision, bruit, odeur ou douleur désagréables et inattendus ; station debout prolongée, lieu chaud et bondé ; pendant ou après un repas ; toux, défécation ou miction ; rotation de la tête ou pression du sinus carotidien ; passage à la position debout ; syncopes récidivantes depuis des années, identiques et à bas risque ; pas de cardiopathie structurelle ; examen clinique normal ; ECG normal.

         QTcShock index

         1. Au moins un critère de haut risque
            Haut risque

            Haut risque : bilan précoce et intensif, pas de sortie directe des urgences

            Un patient avec un critère de haut risque a besoin d’un bilan intensif et peut nécessiter un traitement urgent et une hospitalisation. Il ne sort pas directement des urgences.

            • Évaluation précoce et intensive en unité de syncope ou en unité d’observation des urgences si elles existent, sinon hospitalisation (classe I).
            • Surveillance monitorée dans un lieu où une réanimation est possible ; la durée n’est pas établie, jusqu’à 6 heures aux urgences et 24 heures à l’hôpital dans la plupart des études.
            • Hospitaliser surtout le patient exposé à un événement grave à court terme.
            • Porteur d’un stimulateur ou d’un défibrillateur : interroger l’appareil sans délai.

            QTcShock index

         2. Uniquement des critères de bas risque
            Bas risque

            Bas risque : sortie directe des urgences

            Avec uniquement des critères de bas risque, la syncope est probablement réflexe, situationnelle ou orthostatique : pas d’autre bilan aux urgences.

            • Sortie directe des urgences (classe I), avec explications et conseils.
            • Une hospitalisation peut rester nécessaire pour une comorbidité, un traumatisme ou une raison sociale.
            • Orientation possible vers une consultation spécialisée de la syncope si nécessaire.
         3. Ni critère de haut risque, ni de bas risque
            Risque intermédiaire

            Ni haut ni bas risque : observation plutôt qu’hospitalisation

            Ces patients relèvent d’un avis spécialisé sur la syncope, probablement possible en ambulatoire. Rien ne montre que l’hospitalisation améliore leur pronostic.

            • Observation aux urgences ou en unité de syncope plutôt qu’hospitalisation (classe I).
            • Bénéfice démontré d’une unité d’observation aux urgences ou d’une filière rapide vers une consultation de syncope.
            • Syncopes récidivantes : ne pas laisser sortir directement ; unité d’observation ou consultation de syncope si elles existent.