Tachycardie à QRS fins ou larges : conduite à tenir

Détail des étapes 6 questions

De la tolérance hémodynamique au traitement, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Tolérance Aller à cette étape

   La tachycardie est-elle mal tolérée sur le plan hémodynamique ?

   La tolérance décide avant tout le reste : une tachycardie mal tolérée, à QRS fins comme larges, se traite par cardioversion électrique sans attendre le diagnostic du mécanisme.

   Signes de mauvaise tolérance

   • Hypotension.
   • Altération aiguë de l’état de conscience.
   • Douleur thoracique.
   • Signes d’insuffisance cardiaque aiguë.
   • Signes de choc.

   L’instabilité peut survenir avec toute tachycardie, mais elle est plus probable en cas de tachycardie ventriculaire.

   Shock index

   1. Oui, mal tolérée
      Urgence vitale

      Tachycardie mal tolérée : cardioversion électrique synchronisée immédiate

      Chez un patient instable, la cardioversion électrique immédiate est le traitement de premier choix, que le QRS soit fin ou large.

      • Cardioversion électrique synchronisée immédiate.
      • Tachycardie irrégulière à QRS larges avec préexcitation : la cardioversion électrique reste le traitement de choix chez le patient instable.
   2. Non, bien tolérée
      Q2 ECG Aller à cette étape

      Le QRS est-il fin ou large sur l’ECG 12 dérivations ?

      Le guideline sépare les tachycardies à QRS fins (≤ 120 ms) et à QRS larges (> 120 ms) : la largeur du QRS change le traitement possible.

      La réponse aux manœuvres vagales et à l’adénosine aide ensuite au diagnostic du mécanisme.

      1. QRS fins : 120 ms ou moins
         Q3 Régularité Aller à cette étape

         La tachycardie à QRS fins est-elle régulière ?

         Une tachycardie à QRS fins irrégulière et bien tolérée doit être considérée comme une fibrillation atriale probable.

         1. Régulière
            Q4 Traitement Aller à cette étape

            Comment la tachycardie répond-elle aux manœuvres vagales puis à l’adénosine ?

            Le traitement commence sans médicament, puis passe à l’adénosine IV en l’absence de correction rapide. La réponse est à la fois thérapeutique et diagnostique.

            Dans l’ordre

            • Manœuvre de Valsalva modifiée : effort de poussée en position demi-assise, puis allongement immédiat et surélévation passive des jambes (43 % de retour en rythme sinusal contre 17 % pour la manœuvre classique). Souffler dans une seringue de 10 mL assez fort pour déplacer le piston standardise l’effort.
            • Massage sinocarotidien : unilatéral, 5 secondes au plus, sous monitorage ; à éviter après un AIT ou un AVC et en cas de souffle carotidien.
            • Adénosine IV en bolus rapide suivi d’un rinçage au sérum physiologique, sur une grosse veine (pli du coude) : 6 mg, puis 12 mg, puis 18 mg à envisager selon la tolérance. Une nouvelle dose peut être injectée 1 minute après la précédente.

            Effets transitoires fréquents de l’adénosine : dyspnée, flush, douleur thoracique. Prudence en cas de dysfonction sinusale connue ou d’asthme sévère (le vérapamil peut alors être préféré). Elle peut déclencher une fibrillation atriale.

            1. La tachycardie s’arrête
               Rythme sinusal

               Tachycardie arrêtée : réentrée passant par le nœud auriculo-ventriculaire probable

               L’arrêt par manœuvre vagale ou adénosine traduit le plus souvent l’interruption d’une réentrée intranodale (TRIN) ou par voie accessoire (TRAV), dont le nœud auriculo-ventriculaire fait partie.

               • L’arrêt par action sur le nœud auriculo-ventriculaire oriente vers une TRIN ou une TRAV.
               • Plus rarement, une réentrée sinusale ou une tachycardie atriale par activité déclenchée s’arrête aussi sous adénosine.
            2. L’activité atriale apparaît
               Diagnostic orienté

               Activité atriale démasquée : tachycardie atriale, flutter ou fibrillation atriale

               Le ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire révèle l’activité atriale : ondes P dissociées d’une tachycardie atriale focale, ondes de flutter ou de fibrillation atriale. Le mécanisme n’est pas une réentrée par le nœud auriculo-ventriculaire.

               • Identifier l’arythmie sur l’ECG enregistré pendant le bloc transitoire.
               • Poursuivre la prise en charge propre à l’arythmie identifiée.
               • Une baisse transitoire de la fréquence sans arrêt évoque aussi une tachycardie automatique (atriale focale, sinusale, jonctionnelle).

               CHA₂DS₂-VASc

            3. Aucun effet, la tachycardie persiste
               Escalade

               Échec des manœuvres vagales et de l’adénosine : vérapamil, diltiazem ou bêtabloquant IV, puis cardioversion

               En l’absence de correction, le traitement passe aux inhibiteurs calciques ou aux bêtabloquants IV, puis à la cardioversion électrique.

               • Vérapamil 0,075 à 0,15 mg/kg IV (en moyenne 5 à 10 mg) en 2 minutes, ou diltiazem 0,25 mg/kg IV (en moyenne 20 mg) en 2 minutes : arrêt de la tachycardie chez 64 à 98 % des patients, au prix d’un risque d’hypotension.
               • Inhibiteurs calciques à éviter en cas d’instabilité hémodynamique, d’insuffisance cardiaque à FEVG < 40 %, de suspicion de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation atriale préexcitée.
               • Ou bêtabloquant IV : esmolol 0,5 mg/kg en bolus ou 0,05 à 0,3 mg/kg/min, métoprolol 2,5 à 15 mg par bolus de 2,5 mg. Contre-indiqué en cas d’insuffisance cardiaque décompensée.
               • Prudence en associant inhibiteur calcique et bêtabloquant IV : hypotension et bradycardie peuvent se potentialiser.
               • En cas d’échec : cardioversion électrique synchronisée.
         2. Irrégulière
            Contrôle de fréquence

            QRS fins irréguliers bien tolérés : fibrillation atriale probable

            Une tachycardie irrégulière à QRS fins bien tolérée doit être considérée comme une fibrillation atriale probable.

            • Contrôle de la fréquence par bêtabloquant ou inhibiteur calcique.
            • Cardioversion chimique ou électrique programmée, une fois la prévention thromboembolique en place.
            • La prévention thromboembolique doit être en place avant toute cardioversion programmée.

            CHA₂DS₂-VASc

      2. QRS larges : plus de 120 ms
         Q5 Régularité Aller à cette étape

         La tachycardie à QRS larges est-elle régulière ?

         Une tachycardie à QRS larges irrégulière correspond le plus souvent à une fibrillation atriale ; plus rarement à une tachycardie ventriculaire polymorphe.

         1. Régulière
            Q6 Mécanisme Aller à cette étape

            S’agit-il de façon certaine d’une tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction ?

            Seule une tachycardie supraventriculaire avec aberration identifiée de façon formelle se traite comme une tachycardie à QRS fins. Si le mécanisme n’est pas entièrement compris, la tachycardie est traitée comme une tachycardie ventriculaire.

            Le vérapamil peut entraîner une dégradation hémodynamique sévère en cas de tachycardie ventriculaire jusque-là bien tolérée.

            1. Oui, aberration formellement identifiée
               TSV avec aberration

               Tachycardie supraventriculaire avec aberration certaine : même traitement qu’une tachycardie à QRS fins

               Une tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction formellement identifiée se traite comme une tachycardie à QRS fins.

               • Manœuvres vagales, puis adénosine IV (6 mg, 12 mg, puis 18 mg à envisager).
               • Puis bêtabloquant ou inhibiteur calcique IV, en dehors de leurs contre-indications.
               • Adénosine à éviter si l’ECG de base montre une préexcitation.
               • En cas d’échec : cardioversion électrique synchronisée.
            2. Non, ou doute
               Tachycardie ventriculaire présumée

               Mécanisme incertain : traiter comme une tachycardie ventriculaire

               Tant que le mécanisme n’est pas entièrement compris, une tachycardie régulière à QRS larges se traite comme une tachycardie ventriculaire.

               • Les manœuvres vagales peuvent éclairer le mécanisme.
               • Pas de vérapamil : risque de dégradation hémodynamique sévère en cas de tachycardie ventriculaire.
               • L’adénosine peut aider au diagnostic ou arrêter une tachycardie ventriculaire sensible à l’adénosine, mais elle est à éviter si l’ECG de base montre une préexcitation.
               • Arrêt médicamenteux à l’hôpital par procaïnamide ou amiodarone IV ; dans l’essai PROCAMIO, la procaïnamide a entraîné moins d’événements cardiaques majeurs et plus d’arrêts de la tachycardie en 40 minutes que l’amiodarone.
               • Toute dégradation hémodynamique impose une cardioversion électrique synchronisée.

               QTc

         2. Irrégulière
            Préexcitation à rechercher

            QRS larges irréguliers : fibrillation atriale le plus souvent, attention à la préexcitation

            Une tachycardie irrégulière à QRS larges est le plus souvent une fibrillation atriale. En cas de fibrillation atriale préexcitée, les médicaments ralentisseurs du nœud auriculo-ventriculaire exposent à la fibrillation ventriculaire.

            • Fibrillation atriale préexcitée : pas d’adénosine, de vérapamil, de diltiazem, de bêtabloquant ni de digoxine.
            • Fibrillation atriale préexcitée : une cardioversion urgente est généralement nécessaire, et le seuil de la cardioversion électrique est plus bas.
            • Cardioversion médicamenteuse possible par ibutilide ; procaïnamide, propafénone ou flécaïnide agissent sur la voie accessoire, la procaïnamide paraissant la plus sûre. Ne pas utiliser l’amiodarone IV.
            • Penser plus rarement à une tachycardie ventriculaire polymorphe.

            CHA₂DS₂-VASc