ECG 12 dérivations : placement des électrodes

Le placement des électrodes d’un ECG à 12 dérivations repose sur dix points de contact : quatre sur les membres et six sur le thorax, de V1 à V6. Le repérage des espaces intercostaux et des lignes thoraciques permet de retrouver les mêmes positions d’un enregistrement à l’autre.

Ce guide concerne l’ECG de repos standard chez l’adulte. Il commence par les repères de pose, puis explique les contrôles du recueil, les douze dérivations et la conversion des carreaux. Les montages pédiatriques, droits ou postérieurs nécessitent des repères complémentaires.

Où placer les électrodes V1 à V6 ?

Les électrodes précordiales se placent à partir de repères anatomiques palpés. Droite et gauche désignent les côtés du patient, même lorsque vous lui faites face.

V5 et V6 suivent l’horizontale de V4, sans descendre le long d’un espace intercostal. Ces positions sont décrites dans la recommandation SCST de septembre 2024, section 6 et le support pédagogique HEARTe.

Placement des électrodes précordiales V1 à V6. Repérage du 4e espace intercostal au bord sternal pour V1 et V2, du 5e espace sur la ligne médio-claviculaire pour V4, et alignement horizontal commun pour V4, V5 et V6.

Comment retrouver les espaces intercostaux ?

Repérez l’angle de Louis, relief de la jonction entre le manubrium et le corps du sternum. Il correspond à l’insertion de la deuxième côte ; le deuxième espace intercostal se trouve juste au-dessous. Comptez ensuite les espaces jusqu’au quatrième, de chaque côté du sternum. Ce repérage est détaillé dans le protocole d’acquisition BCEHS.

Un ordre de pose pratique est V1, V2, V4, V3, V5, V6. Il évite de deviner V3 avant de connaître ses deux points de référence. La ligne médioclaviculaire passe par le milieu de la clavicule ; les lignes axillaires antérieure et moyenne se repèrent respectivement à l’avant et au milieu de l’aisselle. Le mamelon ne remplace pas ces repères.

Comment tenir compte du tissu mammaire ?

Lorsque le sein recouvre les positions de V4 à V6, retrouvez les repères sur la paroi thoracique sous le tissu mammaire. Expliquez le geste et préservez l’intimité. Déplacer les électrodes plus bas pour contourner le sein change leur position anatomique. Voir la recommandation SCST, section 6.3.

Le module d’anatomie thoracique en 3D aide à situer le cœur et les côtes. Ce modèle ne remplace pas le repérage des électrodes sur le patient.

Où placer les électrodes des membres et quelles couleurs utiliser ?

Pour un ECG de repos standard, placez les électrodes des bras sur les avant-bras, juste au-dessus des poignets, et celles des jambes juste au-dessus des chevilles, lorsque cela est possible. Ces positions distales sont recommandées par la SCST, section 6.1.

Deux conventions de marquage coexistent. Le tableau associe les côtés aux codes IEC et AAMI, tels que présentés dans le manuel Philips IntelliVue MX100/X3, page 118. Lisez les lettres du câble et la notice de l’appareil avant de vous fier aux couleurs.

Un câble rouge ne désigne donc pas le même membre dans les deux conventions. Sur certains câbles IEC, les précordiales sont repérées C1 à C6 ; les dérivations correspondantes sont affichées V1 à V6.

Le déplacement des électrodes des membres sur le torse, utilisé dans certains montages de surveillance ou d’effort, peut modifier les amplitudes et les axes. Il ne doit pas être assimilé à la pose standard d’un ECG de repos. Toute adaptation imposée par un tremblement, une amputation ou une impossibilité d’accès doit être décrite sur l’enregistrement. Voir les recommandations de standardisation AHA/ACCF/HRS.

Comment préparer et contrôler l’enregistrement ?

La qualité du signal dépend aussi du contact cutané et des conditions de recueil. Le protocole BCEHS décrit les vérifications suivantes :

1. Confirmer l’identité et expliquer l’examen. Vérifiez que les informations saisies correspondent au patient ; exposez seulement les zones nécessaires à la pose.
2. Installer confortablement le patient. Soutenez les membres et limitez les tensions sur les câbles. Notez une position inhabituelle qui pourrait gêner la comparaison avec un autre ECG.
3. Préparer les contacts. La peau doit être propre et sèche, les électrodes adhérentes. Une préparation supplémentaire ou une tonte localisée dépend du besoin, de la notice et du protocole local.
4. Contrôler le tracé obtenu. Demandez de rester détendu, sans parler pendant l’acquisition. Recherchez une ligne de base instable, un contact décollé ou des mouvements avant de retenir l’enregistrement.

Vérifiez enfin la date, l’heure, la vitesse, le gain et les adaptations éventuelles. La qualité technique et l’interprétation clinique sont deux contrôles complémentaires : un tracé propre peut être pathologique.

Quelles erreurs de pose peuvent modifier l’ECG ?

V1 et V2 placées trop haut

Une pose au deuxième ou au troisième espace intercostal ne correspond pas au montage standard. Elle peut notamment produire un aspect de bloc de branche droit incomplet, des ondes T antérieures négatives ou des ondes Q septales. Ces conséquences sont illustrées dans la série de cas publiée par Walsh en 2018.

Une modification de tracé doit conduire à vérifier les repères et le contexte clinique. La possibilité d’une erreur de pose ne suffit pas à écarter une anomalie cardiaque. Les positions hautes intentionnelles, utilisées dans certaines explorations spécialisées, doivent être identifiées comme telles.

Câbles des bras inversés

La dérivation I est construite par la différence LA − RA. Si ces deux câbles sont permutés, le signe de cette dérivation est inversé : LA − RA devient RA − LA. Ce raisonnement découle de sa définition électrique ; une polarité inhabituelle, à elle seule, ne prouve pas une inversion.

V4, V5 et V6 posées sans conserver les repères

V4 se définit par l’espace intercostal et la ligne médioclaviculaire. V5 et V6 se définissent ensuite par leur ligne axillaire et l’horizontale de V4. Un écart de position entre deux ECG peut compliquer leur comparaison. Vérifiez les positions avant d’attribuer une différence d’amplitude à une évolution clinique.

Pourquoi dix électrodes donnent-elles douze dérivations ?

Une électrode est un contact sur la peau. Une dérivation est une différence de potentiel calculée à partir de ces contacts. L’appareil utilise RA, LA et LL pour construire six dérivations frontales. RL participe à la réduction du bruit et n’ajoute pas de dérivation. Les six électrodes thoraciques fournissent V1 à V6.

Les six dérivations des membres

I, II et III comparent deux potentiels. aVR, aVL et aVF utilisent une référence calculée à partir des deux autres membres. Les notations ci-dessous désignent les potentiels enregistrés, indépendamment des couleurs des câbles.

La relation II = I + III, dite relation d’Einthoven, s’obtient en additionnant les différences de potentiel au même instant. Les recommandations AHA/ACCF/HRS exposent les bases de ces dérivations.

Triangle d’Einthoven. Représentation des dérivations frontales bipolaires entre le bras droit (RA), le bras gauche (LA) et la jambe gauche (LL). La loi d’Einthoven relie les potentiels à chaque instant selon l'égalité II = I + III.

Les précordiales et les groupes de lecture

Les dérivations des membres explorent le plan frontal ; V1 à V6, le plan horizontal. Chaque précordiale compare son potentiel à une référence calculée à partir de RA, LA et LL, la borne centrale de Wilson. On utilise souvent les groupes de lecture suivants :

Ces noms sont des repères pédagogiques, pas une correspondance automatique avec une artère coronaire. Ils ne suffisent pas à localiser une lésion ni à poser un diagnostic. Le support HEARTe présente les plans et ces regroupements.

Groupes de lecture des douze dérivations. Répartition par territoires : inférieur (II, III, aVF), septal (V1, V2), antérieur (V3, V4), latéral (I, aVL, V5, V6) et dérivation isolée aVR orientée vers la cavité droite.

Pour voir comment une même activation produit des tracés différents, explorez le simulateur du cœur et de l’ECG 12 dérivations. L’ECG affiché provient du modèle, sans enregistrement de patient.

Vitesse et gain : comment convertir les carreaux ?

Le temps se lit sur l’axe horizontal, l’amplitude sur l’axe vertical. Les réglages usuels sont 25 mm/s et 10 mm/mV, mais il faut vérifier ceux du document. Les valeurs de référence figurent dans la recommandation SCST, section 7.

Papier millimétré et étalonnage standard. À 25 mm/s, 1 mm (petit carreau) = 40 ms et 5 mm (grand carreau) = 200 ms. À 10 mm/mV, 1 mm = 0,1 mV et 10 mm = 1,0 mV. Le créneau de calibration standard mesure 5 mm de large sur 10 mm de haut.

À 5 mm/mV, un signal de 1 mV mesure 5 mm de haut : les amplitudes ne se lisent plus comme à 10 mm/mV. Une capture d’écran redimensionnée ne conserve pas nécessairement l’échelle physique ; utilisez un support dont l’échelle est connue pour une mesure en millimètres.

Ces conversions interviennent dans la mesure du QT et dans les critères de voltage, comme l’indice et le produit de Cornell. Vérifiez les unités attendues avant de reporter une mesure dans un calculateur.

Deux exercices pour vérifier ses repères

Ces situations sont construites pour l’apprentissage ; elles ne décrivent pas des patients.

Exercice 1 : V3 a été placée avant V4

Vous avez repéré V2, puis posé V3 « un peu plus bas à gauche ». V4 n’a pas encore été localisée. Quel repère manque ?

Réponse : la position de V4. Retrouvez le cinquième espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire gauche, puis replacez V3 à mi-distance entre V2 et V4. Vérifiez ensuite l’horizontale de V5 et V6. L’objectif est de reconstruire une pose reproductible à partir de repères, sans estimer les distances à l’œil.

Exercice 2 : un intervalle occupe dix petits carreaux

Sur un papier à l’échelle, un intervalle s’étend sur dix carreaux de 1 mm. À 25 mm/s, il dure 10 × 40 = 400 ms. À 50 mm/s, cette même longueur de papier représente 10 × 20 = 200 ms. Il faut donc connaître la vitesse avant d’associer une durée au nombre de carreaux.

Pour un QT, la conversion donne une durée brute ; elle ne réalise pas la correction pour la fréquence cardiaque. Le calculateur de QT corrigé explique les formules et les données à renseigner.

Pour poursuivre l’étude de la conduction, utilisez le simulateur des blocs auriculo-ventriculaires : faites varier les paramètres et rapprochez les ondes P et les QRS du diagramme de conduction.

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Avertissement médical

Cet article est un document d'information et de formation destiné aux professionnels de santé. Il ne se substitue pas au jugement clinique individuel ni à l'évaluation directe du patient.

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Sources et références

1. Campbell B, Richley D, Ross C, Eggett CJ. Recording a standard 12-lead electrocardiogram. SCST, CS3 version 4.1, septembre 2024. Sections 6 et 7 : pose, adaptations et acquisition ; prochaine révision annoncée dans le document : septembre 2028.
2. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part I: The electrocardiogram and its technology. Circulation. 2007;115:1306–1324. DOI : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180200 ; PMID : 17322457.
3. Philips. IntelliVue MX100/X3, Instructions for Use, page 118 : ECG Lead Placements. Tableau des marquages et couleurs AAMI et IEC ; ces codes ne définissent pas, à eux seuls, le montage de repos.
4. Walsh B. Misplacing V1 and V2 can have clinical consequences. American Journal of Emergency Medicine. 2018;36(5):865–870. DOI : 10.1016/j.ajem.2018.02.006 ; série de cas sur les conséquences d’une pose haute.
5. BC Emergency Health Services. PR16: LP15 ECG Acquisition. Repérage et qualité du signal ; les commandes propres au LifePak 15 ne sont pas généralisables à tous les appareils.
6. Chest Heart & Stroke Scotland / University of Edinburgh. HEARTe : 12 lead ECG. Support pédagogique, page revue le 30 juillet 2020 ; utilisé ici pour les positions et les groupes de dérivations.

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