Péricardite aiguë : ECG et diagnostic différentiel de l’infarctus
L’ECG d’une péricardite aiguë peut montrer un sus-décalage du segment ST dans plusieurs territoires et un sous-décalage du segment PR. Ces signes orientent le diagnostic, mais un ST concave ou un PR abaissé ne suffisent pas à écarter un infarctus. Devant une douleur thoracique aiguë, l’interprétation associe le contexte clinique, les ECG successifs, la troponine et l’imagerie.
La première question est donc celle de l’urgence : existe-t-il une instabilité, une ischémie myocardique possible ou une complication péricardique ? Les recommandations sur la douleur thoracique et les syndromes coronariens aigus placent cette évaluation avant une classification rassurante fondée sur la seule morphologie du tracé.
Quels signes ECG évoquent une péricardite aiguë ?
Le tracé classique associe une élévation du ST assez étendue et des modifications du PR. Pour les analyser, prenez comme référence le segment TP et contrôlez la qualité de l’enregistrement. Une dérive de la ligne de base peut rendre ces petits décalages difficiles à apprécier.
| Signe à rechercher | Argument en faveur d’une péricardite | Limite à garder en tête |
|---|---|---|
| Répartition du ST | Sus-décalage dans plusieurs groupes de dérivations, sans correspondance avec un seul territoire coronaire | Une distribution inhabituelle n’exclut pas une cause ischémique. |
| Forme du ST | Aspect souvent concave vers le haut | Un infarctus peut aussi présenter un ST concave. |
| Segment PR | Sous-décalage dans plusieurs dérivations, parfois avec élévation réciproque en aVR | Le PR peut être normal dans une péricardite et abaissé dans un infarctus. |
| Modifications réciproques | Sous-décalage du ST possible en aVR, parfois en V1 | Un sous-décalage dans d’autres dérivations fait rechercher en priorité une ischémie. |
Une étude comparative sur le segment PR a retrouvé ce signe plus souvent dans les myopéricardites que dans les infarctus avec sus-décalage ST, avec une spécificité imparfaite. Il s’agit d’un argument supplémentaire, pas d’un test d’exclusion.
Les modifications ECG ne sont pas constantes. Un ECG initial normal n’exclut pas une inflammation myopéricardique. Les recommandations ESC 2025 rappellent aussi que les modifications électriques justifient de rechercher une atteinte myocardique associée.
Pour revoir les territoires et vérifier la pose, consultez le guide de l’ECG 12 dérivations et des électrodes.
Péricardite ou infarctus : quels arguments comparer ?
La comparaison porte sur un ensemble cohérent de signes. L’absence de signe « typique d’infarctus » ne démontre pas une péricardite. Le jugement clinique reste déterminant devant une douleur thoracique, y compris lorsque le tracé paraît peu inquiétant.
| Élément | Oriente plutôt vers une péricardite | Renforce la suspicion d’ischémie aiguë |
|---|---|---|
| Douleur | Caractère pleurétique, aggravation en décubitus, amélioration penché en avant | Constriction prolongée, symptômes végétatifs ou contexte coronarien ; les présentations se recouvrent |
| ST | Élévation dans plusieurs territoires | Élévation regroupée dans un territoire, surtout avec des modifications réciproques |
| Dérivations inférieures | Pas de rapport d’amplitudes permettant à lui seul de conclure | ST plus élevé en III qu’en II : argument préoccupant dans le contexte adapté |
| PR | Sous-décalage diffus possible | Son absence ou sa présence ne tranche pas isolément |
| Évolution | Modifications possibles sur plusieurs ECG | Modifications dynamiques avec douleur persistante ou récidivante : réévaluation urgente |
Dans l’étude de Witting et collaborateurs, le sous-décalage ST hors aVR/V1 et un ST plus élevé en III qu’en II étaient notamment associés à l’infarctus. Ces résultats proviennent d’une population sélectionnée ; ils ne constituent pas un score universel.
Le signe de Spodick correspond à une pente descendante du segment TP. Dans cette même étude, il était présent chez 29 % des patients ayant une péricardite, mais aussi chez 5 % de ceux ayant un infarctus. Sa présence ne permet donc pas de fermer la discussion coronarienne.
La suspicion de péricardite ne retarde pas l’évaluation d’un syndrome coronarien aigu. Ce schéma organise le raisonnement ; il ne permet pas un diagnostic à partir de la forme du ST.
Comment évoluent les quatre stades ECG classiques ?
La description historique de Spodick distingue quatre étapes. Elle aide à comparer des tracés successifs, sans imposer un calendrier identique à tous les patients.
| Stade | Évolution classiquement décrite |
|---|---|
| I | Sus-décalage ST étendu, avec modifications possibles du PR |
| II | Régression du décalage ST et aplatissement des ondes T |
| III | Inversion des ondes T après le retour du ST vers la ligne de base |
| IV | Retour progressif vers l’aspect antérieur du tracé |
Tous les stades ne sont pas nécessairement observés. Un patient peut être vu tardivement, avoir une forme atypique ou recevoir un traitement avant que la séquence complète n’apparaisse. Il ne faut pas attendre une évolution « en quatre temps » pour décider d’explorer une douleur persistante.
La repolarisation précoce, certaines myocardites et d’autres causes de sus-décalage ST entrent aussi dans le diagnostic différentiel. Un ancien ECG peut apporter un point de comparaison, sans exclure une affection aiguë surajoutée.
Quels sont les critères diagnostiques ESC 2025 ?
La péricardite est une inflammation du péricarde, avec ou sans épanchement. Dans la classification ESC 2025, tableau 4, une présentation clinique compatible associée à plus d’un critère additionnel permet de retenir un diagnostic clinique certain. Une présentation compatible avec un seul critère additionnel correspond à une péricardite possible.
Les critères additionnels comprennent :
- Un frottement péricardique à l’auscultation.
- Des modifications ECG compatibles : sous-décalage PR ou sus-décalage ST étendu.
- Une élévation de la CRP.
- Des signes d’imagerie : épanchement nouveau ou aggravé, ou inflammation péricardique caractérisée notamment par IRM.
Le ST et le PR relèvent du même domaine ECG : leur association ne doit pas être comptée artificiellement comme deux domaines indépendants. La douleur ne suffit pas non plus à elle seule. Cette approche actualisée dépasse la règle historique des « deux critères sur quatre », encore présente dans de nombreux cours.
L’absence d’épanchement, de frottement ou d’élévation de CRP ne suffit pas isolément à exclure la maladie. Les données doivent être confrontées à la présentation et à leur évolution.
Troponine, CRP et échographie : que rechercher ?
Troponine : identifier une lésion myocardique
Une élévation de troponine traduit une lésion myocardique ; elle ne désigne pas automatiquement une occlusion coronaire. Une atteinte myocardique inflammatoire peut aussi l’expliquer. À l’inverse, un premier dosage non élevé ne suffit pas à exclure un infarctus dans toutes les situations.
Les recommandations sur les syndromes coronariens aigus utilisent la clinique, l’ECG et les dosages de troponine haute sensibilité dans des protocoles validés. La répétition et les seuils dépendent du test employé et du délai depuis les symptômes. Une indication de prise en charge urgente ne doit pas attendre une courbe biologique complète.
CRP et échocardiographie : documenter l’inflammation et les complications
La CRP contribue au bilan inflammatoire et à son suivi. L’échocardiographie recherche un épanchement, son retentissement hémodynamique et une anomalie de fonction ventriculaire. Une échographie sans épanchement ne suffit pas à écarter une péricardite.
Selon la situation, une IRM peut caractériser une inflammation péricardique ou myocardique. Elle complète le raisonnement et ne remplace pas une exploration coronarienne urgente lorsque celle-ci est indiquée. Le module d’anatomie thoracique en 3D permet de revoir les rapports du cœur avec le thorax.
Quels signes justifient une hospitalisation ou un bilan approfondi ?
Une hypotension, une syncope, une dyspnée importante ou des signes de tamponnade imposent une évaluation urgente. L’orientation ne dépend pas uniquement du volume de liquide : son retentissement est essentiel.
Les facteurs de risque décrits dans la cohorte d’Imazio et repris dans les recommandations comprennent notamment :
- Une fièvre supérieure à 38 °C.
- Une installation subaiguë.
- Un épanchement abondant, supérieur à 20 mm à l’échographie en fin de diastole, ou une tamponnade.
- L’absence de réponse à l’aspirine ou aux AINS après au moins une semaine de traitement adapté.
Une atteinte myocardique associée, une immunodépression, un traumatisme ou une anticoagulation orale sont aussi des éléments à intégrer à la décision. La présence d’un facteur de haut risque conduit à envisager l’hospitalisation et une recherche étiologique adaptée. L’absence de ces facteurs ne démontre pas que la douleur est bénigne ni que l’étiologie est virale.
Quelle place pour le traitement et les scores Medicalcul ?
Une fois le diagnostic et le niveau de risque évalués, le traitement d’une forme idiopathique ou présumée virale repose habituellement sur un anti-inflammatoire adapté et la colchicine. L’essai ICAP a montré que l’ajout de colchicine au traitement anti-inflammatoire réduisait les péricardites incessantes ou récidivantes. Le choix du traitement tient compte des contre-indications, de la fonction rénale, des interactions et du contexte étiologique.
L’amélioration sous anti-inflammatoire ne permet pas, rétrospectivement, d’exclure une ischémie. La réévaluation porte sur la douleur, les données inflammatoires, l’ECG et l’imagerie selon le contexte.
Le score HEART et le score TIMI répondent à des questions de risque coronarien dans leurs populations d’utilisation. Ils ne diagnostiquent pas une péricardite et ne doivent pas servir à différer la filière urgente d’un infarctus suspecté. TIMI concerne ici l’angor instable et le NSTEMI ; le calcul d’un score vient après l’identification des situations urgentes.
Questions fréquentes
Un ST concave permet-il d’exclure un infarctus ?
Non. La concavité est compatible avec une péricardite, mais peut aussi s’observer dans un infarctus. La répartition des anomalies, les modifications réciproques et le contexte comptent davantage qu’un signe isolé. Un doute persistant appelle une réévaluation adaptée à l’urgence.
Une troponine élevée signifie-t-elle forcément un infarctus ?
Non. Elle établit une lésion myocardique, dont la cause doit être recherchée. Dans un contexte de péricardite, elle fait notamment discuter une atteinte myocardique associée, sans dispenser de l’évaluation coronarienne lorsqu’elle est indiquée.
Une échographie normale exclut-elle une péricardite ?
Non. La maladie peut être présente sans épanchement visible. L’échographie sert aussi à rechercher des complications et à évaluer la fonction cardiaque ; le diagnostic repose sur la confrontation de plusieurs données.
Sources et références
- Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. European Heart Journal. 2025;46:3952–4041. DOI : 10.1093/eurheartj/ehaf192. Critères diagnostiques, bilan et stratification du risque.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023;44:3720–3826. DOI : 10.1093/eurheartj/ehad191.
- Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation. 2021;144:e368–e454. DOI : 10.1161/CIR.0000000000001029.
- Witting MD, Hu KM, Westreich AA, et al. Evaluation of Spodick’s Sign and Other Electrocardiographic Findings as Indicators of STEMI and Pericarditis. Journal of Emergency Medicine. 2020;58:562–569. DOI : 10.1016/j.jemermed.2020.01.017.
- Porela P, Kytö V, Nikus K, Eskola M, Airaksinen KE. PR Depression Is Useful in the Differential Diagnosis of Myopericarditis and ST Elevation Myocardial Infarction. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2012;17:141–145. DOI : 10.1111/j.1542-474X.2012.00489.x.
- Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis. Distributions of morphologic and axial changes by stages. American Journal of Cardiology. 1974;33:470–474. Référence historique sur les stades ECG.
- Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, et al. Indicators of Poor Prognosis of Acute Pericarditis. Circulation. 2007;115:2739–2744. DOI : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.662114.
- Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. A Randomized Trial of Colchicine for Acute Pericarditis. New England Journal of Medicine. 2013;369:1522–1528. DOI : 10.1056/NEJMoa1208536.