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Référence documentée Réanimation · Hémodynamique

Variation respiratoire de la pression pulsée (ΔPP)

Prédire la réponse au remplissage sous ventilation mécanique · valable seulement dans des conditions strictes

Seuils publiés

Répondeur probable ≥ 13 %
Zone grise de 9 à 13 %

Delta PP (variation respiratoire de la pression pulsée) : prédit la réponse au remplissage sous ventilation mécanique. Seuil de 13 %, zone grise de 9 à 13 %.

Source · MICHARD · 2000 · PMID 10903232 ↗

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Pression pulsée sur un cycle

2
Pression pulsée la plus haute sur un cycle respiratoire : pression systolique moins pression diastolique du même battement, lue sur la courbe artérielle invasive.
mmHg
Pression pulsée la plus basse sur le même cycle respiratoire. Les deux valeurs doivent venir du même cycle, sans artefact ni extrasystole.
mmHg
Situations qui faussent le ΔPP Cocher ce qui s'applique au patient. Le calcul n'est pas bloqué : un avertissement indique dans quel sens la valeur est faussée (faux + : ΔPP élevé sans réponse au remplissage ; faux − : ΔPP bas malgré une réponse).
DELTA PP · LIVE
— EN ATTENTE DE DONNÉES —

Corriger les valeurs hors plage

Variation de pression pulsée
— %
—
091330
Non-répondeurZone griseRépondeur
Interprétation

—

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—
AVERTISSEMENT CONTEXTUEL

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FORMULE · REA.DELTAPP.001 —
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Méthode · 01

Le ventilateur fait le test de remplissage à votre place

À chaque insufflation, la pression intrathoracique varie et module le volume d'éjection du ventricule gauche. Quand les deux ventricules sont sur la partie ascendante de leur courbe de Frank-Starling, cette modulation est ample : la pression pulsée varie beaucoup d'un battement à l'autre. Le ΔPP exprime cette variation en pourcentage de la pression pulsée moyenne. Dans l'étude princeps de Michard, il était de 24 ± 9 % chez les répondeurs contre 7 ± 3 % chez les non-répondeurs, et prédisait mieux la réponse que la variation de pression systolique. Mais tout ce qui perturbe la transmission des pressions — efforts inspiratoires, arythmie, faible volume courant, thorax ouvert — rend le chiffre trompeur.

ΔPP = 100 × (PPmax − PPmin)
÷ [(PPmax + PPmin) ÷ 2]
Non-répondeur
< 9 %
Zone grise
9–13 %
Répondeur
≥ 13 %

Pourquoi utiliser ce score ?

Remplir un patient qui ne répond pas expose à la surcharge sans bénéfice. Chez le patient ventilé, le ΔPP fait de chaque insufflation une petite épreuve de précharge : une variation ample de la pression pulsée annonce une hausse du débit cardiaque après remplissage. Dans l'étude princeps, un ΔPP de 13 % séparait répondeurs et non-répondeurs avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 96 % ; dans l'étude multicentrique de Cannesson, il surpassait nettement la pression veineuse centrale (aire sous la courbe 0,89 contre 0,57). Deux lectures sur la courbe artérielle suffisent.

Limites & Pièges cliniques 6
Ininterprétable en ventilation spontanée

Les efforts inspiratoires, même chez un patient intubé, modifient les variations de pression intrathoracique et produisent des faux positifs. Le ΔPP suppose une ventilation contrôlée sans activité respiratoire du patient.

Arythmie : la variabilité ne vient plus du ventilateur

Fibrillation atriale ou extrasystoles font varier la pression pulsée d'un battement à l'autre indépendamment de la respiration : faux positifs. Le lever de jambes passif reste fiable dans cette situation.

Faux négatifs à petit volume courant

Dans le SDRA, le volume courant bas et surtout la compliance basse réduisent la transmission des pressions : le ΔPP peut rester bas chez un répondeur. Une épreuve de volume courant a été proposée (augmentation transitoire à 8 mL/kg) : une hausse absolue du ΔPP d'au moins 3,5 % rend la réponse très probable.

Autres situations trompeuses

Thorax ouvert et fréquence respiratoire très élevée (rapport FC/FR < 3,6) donnent des faux négatifs ; hyperpression intra-abdominale et insuffisance cardiaque droite, des faux positifs. En réanimation, les conditions d'utilisation sans réserve ne sont réunies que dans une minorité de cas ; au bloc opératoire, elles le sont généralement.

Une zone grise d'un patient sur quatre

Entre 9 et 13 %, le ΔPP ne permet pas de conclure : c'était le cas d'environ 25 % des patients sous anesthésie générale dans l'étude de Cannesson. Recourir alors à un autre test dynamique.

Répondre n'est pas avoir besoin

Un ΔPP élevé dit que le débit cardiaque augmentera après remplissage, pas que le remplissage est indiqué. La décision intègre aussi le risque de surcharge, dont la nocivité est établie.

Référence

Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(1):134-138

Étude princeps (40 patients ventilés en insuffisance circulatoire septique) dont le résumé publie la formule, le seuil de 13 % (sensibilité 94 %, spécificité 96 %) et la corrélation avec la variation de l'index cardiaque (r² = 0,85). La zone grise de 9 à 13 % vient de l'étude multicentrique de Cannesson et al. (413 patients sous anesthésie générale, Anesthesiology 2011;115(2):231-41, PMID 21705869). Les situations de non-fiabilité reprennent le tableau 2 de la revue de Monnet, Marik et Teboul (Ann Intensive Care 2016;6:111, PMID 27858374, texte intégral libre).

Référence documentaire
Référence publiée MICHARD · 2000
PMID 10903232 · PubMed ↗ DOI ↗
Interprétation des résultats 3
Non-répondeur Réponse au remplissage peu probable < 9 % Si les conditions de validité sont réunies, une hausse du débit cardiaque après remplissage est peu probable : dans l'étude princeps, le ΔPP des non-répondeurs était de 7 ± 3 %. Chercher une autre explication à l'instabilité avant de répéter les remplissages.
Zone grise Non concluant 9 – 13 % Le ΔPP ne tranche pas : c'était le cas d'environ un patient sur quatre sous anesthésie générale (Cannesson 2011). Recourir à un test dynamique complémentaire, lever de jambes passif ou test d'occlusion télé-expiratoire.
Répondeur Réponse au remplissage probable ≥ 13 % Seuil qui séparait répondeurs et non-répondeurs avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 96 % (Michard 2000). La précharge-dépendance est probable ; la décision de remplir tient compte du risque de surcharge.

Conduite à tenir

  1. 1 Vérifier d'abord les conditions de validité : ventilation contrôlée sans effort inspiratoire, rythme sinusal, thorax fermé.
  2. 2 ΔPP ≥ 13 % avec conditions réunies : la précharge-dépendance est probable ; décider du remplissage en tenant compte du risque de surcharge.
  3. 3 ΔPP entre 9 et 13 %, ou conditions non réunies : recourir à un test dynamique alternatif, lever de jambes passif ou test d'occlusion télé-expiratoire.
  4. 4 Dans le SDRA ventilé à petit volume, envisager une épreuve de volume courant (8 mL/kg transitoirement) : une hausse absolue du ΔPP d'au moins 3,5 % rend la réponse très probable.
  5. 5 Recalculer le ΔPP après le remplissage : sa baisse accompagne la hausse du débit cardiaque.
Questions fréquentes 5
Comment calcule-t-on le delta PP ?
On relève sur la courbe artérielle la pression pulsée maximale et minimale au cours d'un même cycle respiratoire, puis ΔPP = 100 × (PPmax − PPmin) ÷ [(PPmax + PPmin) ÷ 2]. Exemple : 52 et 40 mmHg donnent 100 × 12 ÷ 46 = 26,1 %.
Quel seuil de delta PP prédit la réponse au remplissage ?
Dans l'étude princeps de Michard (2000), un ΔPP de 13 % séparait répondeurs et non-répondeurs avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 96 %. Entre 9 et 13 %, la valeur est jugée non concluante (zone grise de Cannesson, 2011).
Quand le delta PP n'est-il pas fiable ?
En ventilation spontanée ou avec des efforts inspiratoires, en cas d'arythmie, de volume courant bas ou de compliance basse, de thorax ouvert, d'hyperpression intra-abdominale, de fréquence respiratoire très élevée ou d'insuffisance cardiaque droite. Le lever de jambes passif reste alors utilisable, y compris en ventilation spontanée et en cas d'arythmie.
Quelle différence avec la variation de pression systolique ?
La variation de pression systolique (ΔPS) se calcule de la même façon sur la pression systolique. Dans l'étude princeps, le ΔPP prédisait mieux la réponse au remplissage que le ΔPS.
Le delta PP diminue-t-il après remplissage ?
Oui : dans l'étude princeps, le remplissage faisait passer le ΔPP de 14 ± 10 % à 7 ± 5 %, et sa variation était corrélée à celle de l'index cardiaque (r² = 0,72). Le recalculer après le remplissage aide à en juger l'effet.
Publié le
Mise à jour de la fiche
Validation Révision médicale non documentée
Source Michard F, Boussat S, Chemla D, et al
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