Score HEMORR₂HAGES — risque hémorragique sous anticoagulant
Onze facteurs, 12 points · un score élevé n'est pas une contre-indication à anticoaguler
3 791 patients Medicare en ACFA
1,9 → 12,3 saignements/100 pat.-années
Score HEMORR₂HAGES : estimation du risque hémorragique du patient âgé en fibrillation atriale sous anticoagulant oral, à partir de onze facteurs de risque. Le saignement antérieur compte double.
Source · GAGE · 2006 · PMID 16504638 ↗
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Un score qui ne sert pas à renoncer
Le piège des scores hémorragiques est qu'ils se lisent comme des feux rouges. Ils n'en sont pas. Les facteurs qui font saigner — l'âge, l'hypertension, l'anémie, l'antécédent d'AVC — sont largement les mêmes que ceux qui font l'AVC : les patients à haut risque hémorragique sont donc souvent ceux à qui l'anticoagulation profite le plus. HEMORR₂HAGES sert à repérer ce qui est modifiable — la pression artérielle, l'anémie, l'alcool, les antiagrégants associés, le risque de chute — et à calibrer la surveillance. Il se lit toujours avec le CHA₂DS₂-VASc en face, jamais seul.
Dix autres facteurs : +1 chacun
Total sur 12
Pourquoi utiliser ce score ?
Anticoaguler une fibrillation atriale, c'est mettre en balance deux risques : l'AVC qu'on prévient et l'hémorragie qu'on provoque. Le premier a ses scores familiers — CHA₂DS₂-VASc en tête ; le second est souvent estimé au jugé, alors qu'il se chiffre aussi. HEMORR₂HAGES a été construit sur un registre de 3 791 bénéficiaires Medicare en fibrillation atriale, et sa cohorte de dérivation dit exactement ce qu'un point de plus coûte : le taux de saignement sous warfarine passe de 1,9 à 12,3 pour 100 patients-années entre 0 et 5 points ou plus. Sa particularité est de pondérer le saignement antérieur à 2 points quand tous les autres facteurs valent 1 — parce qu'un patient qui a déjà saigné est celui qui resaignera.
C'est le contresens le plus fréquent des scores hémorragiques. Les facteurs de risque de saignement recoupent largement ceux de l'AVC : les patients à haut risque hémorragique sont souvent ceux qui bénéficient le plus de l'anticoagulation. Le score sert à identifier et corriger les facteurs modifiables, et à intensifier la surveillance — pas à priver le patient de son traitement.
Seul item pondéré du score : un antécédent hémorragique compte double. À lui seul, il place déjà le patient à mi-chemin du seuil de risque élevé.
La cohorte de dérivation était constituée de bénéficiaires Medicare — donc de patients âgés — traités par warfarine. La transposition aux anticoagulants oraux directs et au sujet plus jeune n'a pas la même assise.
L'item recouvre les polymorphismes de CYP2C9 et de VKORC1, qui modifient la sensibilité aux antivitamines K. Ce génotypage n'étant pas de pratique courante, l'item est le plus souvent laissé à 0, ce qui tend à sous-estimer légèrement le score.
Le c-statistic est de 0,67 dans la cohorte de dérivation : meilleur que les schémas concurrents testés, mais loin d'une prédiction individuelle fiable. Le score oriente une stratégie, il ne prédit pas un événement.
Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J. 2006;151(3):713-719
Le barème complet — 2 points pour un saignement antérieur, 1 point pour chacun des dix autres facteurs — et les taux de saignement par niveau de score figurent tels quels dans le résumé de l'article princeps, ainsi que le c-statistic de 0,67. Registre de 3 791 bénéficiaires Medicare en fibrillation atriale.
Que signifie l'acronyme HEMORR₂HAGES ?
Un score élevé impose-t-il d'arrêter l'anticoagulant ?
Quelle différence avec le score HAS-BLED ?
Pourquoi le saignement antérieur compte-t-il double ?
Le score s'applique-t-il aux anticoagulants oraux directs ?
Vous êtes médecin ? Relisez ce calculateur.
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