Anaphylaxie : reconnaître et traiter par adrénaline

Détail des étapes 4 questions

Des critères diagnostiques à l’adrénaline, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Diagnostic Aller à cette étape

   Y a-t-il une atteinte cutanée ou muqueuse aiguë ?

   Début aigu, en quelques minutes à quelques heures, d’une atteinte de la peau, des muqueuses ou des deux.

   Exemples

   • Urticaire généralisée, prurit ou flush.
   • Œdème des lèvres, de la langue ou de la luette.

   Devant des symptômes évocateurs, la prise en charge commence sans attendre : retirer si possible le déclencheur (arrêter une perfusion de médicament), évaluer voies aériennes, respiration, circulation, conscience et peau, et appeler les secours.

   1. Oui
      Q2 Diagnostic Aller à cette étape

      S’y associe-t-il au moins une atteinte d’un autre organe ?

      Critère 1 de la WAO : atteinte cutanéo-muqueuse aiguë avec au moins une des atteintes suivantes.

      Au moins une de ces atteintes

      • Respiratoire : dyspnée, sifflement ou bronchospasme, stridor, baisse du débit expiratoire de pointe, hypoxémie.
      • Baisse de la pression artérielle ou signes de dysfonction d’organe : hypotonie (collapsus), syncope, incontinence.
      • Digestive sévère : douleurs abdominales à type de crampes sévères, vomissements répétés, surtout après un allergène non alimentaire.

      Hypotension : PAS < 90 mmHg chez l’adulte et l’enfant de plus de 10 ans ; < 70 mmHg + (2 × âge en années) chez l’enfant de moins de 10 ans ; ou baisse de plus de 30 % par rapport à la PAS habituelle.

      DEP / Peak flowPAMShock index

      1. Oui, au moins une
         Q3 Traitement Aller à cette étape

         Anaphylaxie : adrénaline IM sans attendre. Les symptômes persistent-ils ?

         Toute anaphylaxie se traite par adrénaline intramusculaire, dans la face antérolatérale de la cuisse. En même temps : retirer le déclencheur, appeler les secours et installer le patient selon sa présentation.

         Adrénaline IM : 0,01 mg/kg, 0,5 mg au maximum (solution à 1 mg/mL)

         • Nourrisson de moins de 10 kg : 0,01 mg/kg, soit 0,01 mL/kg.
         • Enfant de 1 à 5 ans : 0,15 mg (0,15 mL).
         • Enfant de 6 à 12 ans : 0,3 mg (0,3 mL).
         • Adolescent et adulte : 0,5 mg (0,5 mL).
         • Position : allongé le plus souvent ; assis en cas de détresse respiratoire ; femme enceinte en position demi-assise sur le côté gauche ; inconscient en position latérale de sécurité.

         Répéter la dose toutes les 5 à 15 minutes si les symptômes résistent. Oxygène à haut débit en cas de détresse respiratoire ou de doses répétées ; voie veineuse de gros calibre ; remplissage de 20 mL/kg de cristalloïdes en cas d’instabilité cardiovasculaire.

         1. Non, amélioration nette
            Anaphylaxie traitée

            Amélioration après adrénaline : surveillance, tryptase et préparation de la sortie

            L’anaphylaxie répond à l’adrénaline. Le patient reste surveillé en raison du risque de réaction biphasique.

            • Surveiller : environ la moitié des réactions biphasiques surviennent dans les 6 à 12 heures ; l’observation compte surtout après une réaction sévère ou plusieurs doses d’adrénaline.
            • Tryptase sérique : elle s’élève de 15 minutes à 3 heures ou plus après le début, avec un pic entre 1 et 2 heures. Un taux normal n’exclut pas l’anaphylaxie. Doser le taux de base au moins 24 heures après la résolution.
            • À la sortie : prescrire et apprendre l’auto-injection d’adrénaline, remettre un plan d’action écrit personnalisé et un moyen d’identification médicale.
            • Rechercher le déclencheur (interrogatoire, tests, avis allergologique) et prendre en charge les facteurs de risque de décès : asthme mal contrôlé, maladie cardiovasculaire.
         2. Oui, symptômes persistants
            Anaphylaxie réfractaire

            Symptômes persistants : répéter l’adrénaline IM et réanimer

            L’adrénaline IM se répète toutes les 5 à 15 minutes tant que les symptômes persistent. Les autres traitements ne la remplacent pas.

            • Nouvelle dose d’adrénaline IM, toutes les 5 à 15 minutes.
            • Oxygène à haut débit (idéalement 100 % au masque à haute concentration), voie veineuse de gros calibre (14 ou 16 G chez l’adulte), remplissage de 20 mL/kg de cristalloïdes en cas d’instabilité cardiovasculaire.
            • Forme réfractaire à l’adrénaline IM : perfusion IV d’adrénaline à faible dose, de préférence au pousse-seringue, chez un patient monitoré, par une équipe expérimentée.
            • Obstruction des voies aériennes supérieures : envisager l’adrénaline nébulisée. Bronchospasme : bêta-2 agoniste inhalé, qui ne remplace pas l’adrénaline IM.
            • Patient sous bêtabloquant répondant mal à l’adrénaline : glucagon par voie parentérale (preuves très limitées).
            • Antihistaminiques et corticoïdes restent de second plan : rôle limité, bénéfice des corticoïdes discuté.
            • Surveiller à intervalles réguliers pression artérielle, fréquence cardiaque, perfusion, respiration et conscience.

            Gamma / PSEShock index

      2. Non, atteinte cutanée seule
         Pas d’anaphylaxie

         Atteinte cutanée isolée : réaction systémique, mais pas une anaphylaxie

         Une réaction allergique limitée à la peau, même à distance du point d’exposition, est systémique mais ne se classe pas en anaphylaxie sans atteinte respiratoire ou cardiovasculaire.

         • Rester attentif à l’évolution : l’apparition d’une atteinte respiratoire, circulatoire ou digestive sévère fait retenir l’anaphylaxie et impose l’adrénaline IM.
         • Les antihistaminiques H1 peuvent soulager les symptômes cutanés.
   2. Non
      Q4 Diagnostic Aller à cette étape

      Hypotension, bronchospasme ou atteinte laryngée aiguë après exposition à un allergène connu ou très probable ?

      Critère 2 de la WAO : même sans signe cutané, une hypotension, un bronchospasme ou une atteinte laryngée d’apparition aiguë après exposition à un allergène connu ou très probable pour ce patient fait retenir l’anaphylaxie.

      Précisions

      • Atteinte laryngée : stridor, modification de la voix, odynophagie.
      • Bronchospasme : en excluant les symptômes respiratoires déclenchés par les pneumallergènes courants.
      • Délai de quelques minutes à plusieurs heures après l’exposition.

      Hypotension : PAS < 90 mmHg chez l’adulte et l’enfant de plus de 10 ans ; < 70 mmHg + (2 × âge en années) chez l’enfant de moins de 10 ans ; ou baisse de plus de 30 % par rapport à la PAS habituelle.

      PAMShock index

      1. Oui
         → Q3 · Adrénaline IM (décrit plus haut)
      2. Non
         Critères non remplis

         Critères WAO non remplis : anaphylaxie non retenue à ce stade

         Ni atteinte cutanéo-muqueuse, ni hypotension, bronchospasme ou atteinte laryngée après un allergène connu ou très probable.

         • Réévaluer : toute évolution vers une atteinte respiratoire ou circulatoire après exposition à un allergène fait retenir l’anaphylaxie.
         • Au moindre doute d’anaphylaxie, l’adrénaline IM ne doit pas être retardée.