Phlébite (TVP) : diagnostic et traitement initial
Suspicion de phlébite (TVP) : probabilité clinique (Wells), D-dimères, écho-Doppler veineux complet, puis traitement de la TVP proximale ou distale (SPLF 2019).
- Grossesse et post-partum. La probabilité clinique s’y estime par le score LEFt et les D-dimères y sont souvent élevés en dehors de toute thrombose : cet arbre ne s’y applique pas tel quel.
- Récidive, membre supérieur, thrombose superficielle. Hors du champ de cet arbre, qui vise un premier épisode aux membres inférieurs. Une récidive se juge par comparaison avec l’écho-Doppler de référence ; une thrombose veineuse superficielle se confirme par une échographie veineuse.
Parcours interactif
Voir le schéma ↓Quelle est la probabilité clinique de TVP ?
Estimez-la avant tout examen, de préférence par une règle de prédiction validée plutôt que par le seul jugement. Elle commande la suite : D-dimères si elle est faible ou intermédiaire, écho-Doppler d’emblée si elle est forte.
Parcours terminé : la conduite à tenir est affichée sur le moniteur. Modifiez une réponse ci-dessus pour explorer une autre branche.
Schéma de l’algorithme diagnostique de la phlébite (TVP)
L’arbre suit les recommandations françaises de 2019 sur la maladie veineuse thromboembolique : la probabilité clinique, estimée par un score validé, décide de la suite. Faible ou intermédiaire, des D-dimères négatifs excluent la TVP sans échographie ; forte, ou avec des D-dimères positifs, l’écho-Doppler veineux complet tranche, puis le traitement dépend du siège de la thrombose, proximal ou distal.
Tout l’arbre décisionnel sur un seul schéma, de la suspicion à la conduite à tenir. Votre parcours s’y allume au fur et à mesure ; cliquez une étape pour y reprendre le parcours.
De la suspicion au traitement, étape par étape
Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.
-
Q1 Probabilité clinique
Quelle est la probabilité clinique de TVP ?
Estimez-la avant tout examen, de préférence par une règle de prédiction validée plutôt que par le seul jugement. Elle commande la suite : D-dimères si elle est faible ou intermédiaire, écho-Doppler d’emblée si elle est forte.
Correspondance avec les scores
- Score de Wells : faible ≤ 0, intermédiaire 1 à 2, forte ≥ 3.
- Score de Wells modifié, à deux niveaux (avec l’antécédent de TVP documentée) : ≤ 1 → répondre « faible » ; ≥ 2 → répondre « forte ».
- Score ambulatoire de Constans (score aquitain) : faible ≤ 0, intermédiaire 1 à 2, forte ≥ 3.
Anticoagulation d’attente, en l’absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé : dès la suspicion si la probabilité est forte ; si les résultats tardent plus de 4 heures en probabilité intermédiaire, plus de 24 heures en probabilité faible.
-
FaibleQ2 D-dimères
Les D-dimères sont-ils négatifs ?
Dosage quantitatif, par une technique très sensible et validée. Négatifs chez un patient à probabilité faible ou intermédiaire, ils excluent la TVP sans écho-Doppler ; positifs, ils imposent l’écho-Doppler et ne suffisent jamais, seuls, à poser le diagnostic.
Interprétation
- Négatifs ou positifs selon le seuil validé de la technique du laboratoire.
- Pas de D-dimères si la probabilité clinique est forte.
Les D-dimères sont souvent positifs en dehors de toute thrombose chez le patient hospitalisé, en postopératoire et pendant la grossesse : ils y excluent rarement le diagnostic.
-
NégatifsTVP exclue
TVP exclue : D-dimères négatifs
Probabilité clinique faible ou intermédiaire et D-dimères négatifs : la TVP est exclue sans écho-Doppler, et sans autre examen ni traitement anticoagulant.
- Rechercher un diagnostic alternatif.
- Noter dans le dossier la probabilité clinique estimée et le résultat des D-dimères.
-
PositifsQ3 Imagerie
Que montre l’écho-Doppler veineux des membres inférieurs ?
L’examen de référence est l’écho-Doppler complet : il explore les veines proximales et distales par le test de compression, avec doppler couleur et pulsé. Une simple échographie de compression proximale ne se fait que si l’examen complet n’est pas réalisable.
-
TVP proximaleTVP proximale
TVP proximale confirmée
Débuter un traitement anticoagulant immédiatement actif à dose curative, puis décider entre prise en charge ambulatoire et hospitalisation.
- Anticoagulant immédiatement actif : HBPM ou fondaparinux, ou rivaroxaban ou apixaban ; ces deux derniers sont suggérés en première intention plutôt qu’un relais par AVK pendant les 3 premiers mois.
- Calculer la clairance de la créatinine (Cockcroft-Gault) : pas de rivaroxaban sous 30 mL/min, pas d’apixaban sous 25 mL/min.
- Traitement ambulatoire à privilégier si les conditions sont réunies : bonnes conditions de vie, entourage, accès au téléphone, retour rapide possible à l’hôpital, adhésion du patient, pas de comorbidité imposant l’hospitalisation.
- Hospitaliser en cas de syndrome obstructif sévère ou de TVP bilatérale, de thrombose sous anticoagulant ou de suspicion de thrombopénie induite par l’héparine, d’hémorragie active ou de risque hémorragique majeur, de clairance < 30 mL/min, de cancer ou de contexte médico-social défavorable.
- Mobilisation précoce ; compression élastique d’au moins 20 mmHg à la cheville pour soulager la douleur et l’œdème.
- Déterminer le caractère provoqué ou non de l’épisode : il sert à apprécier le risque de récidive.
-
TVP distale isoléeTVP distale
TVP distale (sous-poplitée) isolée
Le traitement d’une TVP distale dépend du risque hémorragique, du caractère provoqué ou non, de l’étendue de la thrombose et d’un éventuel cancer.
- Premier épisode non provoqué, sans risque hémorragique élevé : anticoagulation à dose curative pendant 6 semaines à 3 mois, sans aller au-delà de 3 mois.
- Hémorragie active ou risque hémorragique élevé : pas d’anticoagulation d’emblée ; surveillance clinique et écho-Doppler à J7, traitement seulement en cas d’extension proximale.
- TVP multisegmentaire, bilatérale ou du tronc tibio-péronier : traiter plutôt 3 mois que 6 semaines.
- Cancer actif : anticoagulation curative pendant au moins 3 mois, par HBPM sans relais par AVK.
-
Écho-Doppler complet normalTVP exclue
TVP exclue : écho-Doppler complet normal
Chez un patient dont la probabilité clinique n’est pas forte, un écho-Doppler complet normal exclut la TVP.
- Rechercher un diagnostic alternatif.
- Réévaluer si les symptômes persistent ou s’aggravent.
-
Échographie proximale seule, normaleÀ contrôler
Échographie proximale normale : écho-Doppler complet dans les 7 jours
Une échographie de compression limitée aux veines proximales ne voit pas les TVP distales et ne suffit pas à exclure le diagnostic : un écho-Doppler complet de contrôle est recommandé dans les 7 jours.
- Programmer un écho-Doppler complet, proximal et distal, dans les 7 jours.
- En probabilité forte, discuter une anticoagulation d’attente selon le risque hémorragique.
-
-
Dosage non disponible→ Q3 · Écho-Doppler veineux (décrit plus haut)
-
Intermédiaire→ Q2 · D-dimères (décrit plus haut)
-
ForteQ4 Imagerie d’emblée
Que montre l’écho-Doppler veineux des membres inférieurs ?
En probabilité forte, pas de D-dimères : un résultat négatif ne suffirait pas à exclure la TVP. On passe directement à l’écho-Doppler complet, proximal et distal.
En l’absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé, l’anticoagulation curative peut débuter dès la suspicion, sans attendre l’examen.
-
TVP proximale→ TVP proximale confirmée (décrit plus haut)
-
TVP distale isolée→ TVP distale (sous-poplitée) isolée (décrit plus haut)
-
Écho-Doppler complet normalDiscordance
Écho-Doppler normal malgré une probabilité forte
La recommandation française n’exclut la TVP sur un écho-Doppler complet normal que lorsque la probabilité clinique n’est pas forte. En probabilité forte, la recommandation américaine (ASH) propose une seconde échographie à une semaine si aucun diagnostic alternatif n’est retrouvé.
- Rechercher un diagnostic alternatif.
- Sans diagnostic alternatif : répéter l’échographie une semaine plus tard.
- Réévaluer la probabilité clinique et l’indication d’une anticoagulation d’attente selon le risque hémorragique.
-
Échographie proximale seule, normale→ Échographie proximale normale : écho-Doppler complet dans les 7 jours (décrit plus haut)
-
Sources : recommandation SPLF 2019 et études de validation
Le cadre suit la recommandation européenne SPLF 2019 ; chaque étape s’appuie sur l’étude qui l’a validée. L’arbre est une synthèse rédigée par Medicalcul à partir de ces publications : il n’en reproduit ni les figures ni les classes de recommandation.
Une erreur, une mise à jour à signaler ? Écrivez-nous avec votre source.
- Cadre de l’algorithme (recommandations françaises) Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir. 2019;36(2):249-283 PubMed 30799126 DOI
- Stratégies diagnostiques selon la probabilité clinique Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018;2(22):3226-3256 PubMed 30482764 DOI
- Score de Wells (TVP) Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1795-1798 PubMed 9428249 DOI
Questions fréquentes sur la phlébite (TVP)
Comment diagnostiquer une phlébite (TVP) ?
Faut-il doser les D-dimères en cas de suspicion de phlébite ?
Une échographie normale élimine-t-elle une phlébite ?
Faut-il traiter une phlébite du mollet (TVP distale) ?
Faut-il commencer l’anticoagulant avant l’écho-Doppler ?
Peut-on traiter une phlébite à domicile ?
Outil d’aide à la décision destiné aux professionnels de santé. Ne se substitue pas au jugement clinique : l’arbre résume une démarche générale et ne couvre pas toutes les situations particulières.