Équation de Smith à 3 variables — occlusion coronaire ou repolarisation précoce ?
Sus-décalage isolé en V2-V4 : occlusion de l'IVA ou repolarisation précoce ? · seuil 23,4
Smith SW, Khalil A, Henry TD, et al.
Ann Emerg Med. 2012;60(1):45–56.
PMID 22520989
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Trois mesures pour trancher
Un sus-décalage discret en V2-V4 pose l'une des questions les plus difficiles de l'ECG aux urgences : repolarisation précoce banale, ou occlusion débutante de l'artère interventriculaire antérieure ? L'équation objective la réponse à partir du QTc, de l'amplitude de R en V4 et du sus-décalage mesuré à 60 ms du point J en V3.
Deux garde-fous. La formule ne s'applique que devant un sus-décalage isolé en V2-V4 : si l'occlusion est déjà évidente ailleurs sur le tracé, elle n'a rien à dire. Et un résultat négatif n'exclut pas l'infarctus — la sensibilité n'est que de 86 %. Devant une douleur typique, on répète l'ECG et on dose la troponine.
+ (0,059 × QTc)
− (0,326 × R V4)
occlusion
Sp 91 %
l'infarctus
Pourquoi utiliser ce score ?
Un sus-décalage discret en V2-V4 pose l'une des questions les plus difficiles de l'ECG aux urgences : repolarisation précoce, banale chez le sujet jeune, ou occlusion débutante de l'artère interventriculaire antérieure ? Se tromper, c'est soit envoyer un patient sain en coronarographie, soit renvoyer chez lui un infarctus en cours. L'équation de Smith objective cette décision à partir de trois mesures — QTc, amplitude de R en V4 et sus-décalage à 60 ms du point J en V3.
Sus-décalage ou sous-décalage dans un autre territoire, onde Q, séquelle de nécrose, image en miroir, absence d'onde S en V3, aspect convexe du ST, hypertrophie ventriculaire gauche connue : dans tous ces cas, la formule n'est pas applicable. L'appliquer quand même exposerait à un résultat faussement rassurant devant une occlusion coronaire.
Les amplitudes n'ont de sens qu'à 25 mm/s et 10 mm/mV. Un gain modifié fausse le calcul.
La formule distingue une repolarisation précoce d'une occlusion subtile de l'artère interventriculaire antérieure — elle ne remplace ni la clinique, ni la troponine, ni l'ECG répété. Devant une douleur typique, un résultat négatif ne doit jamais rassurer à lui seul.
Le sus-décalage se mesure à 60 ms du point J en V3, par rapport au segment PQ. L'amplitude de l'onde R se mesure en V4. Le QTc doit être calculé, de préférence par la formule de Bazett.
L'ajout de l'amplitude du QRS en V2 améliore nettement la discrimination (sensibilité 88,8 %, spécificité 94,7 %). Préférer la formule à 4 variables quand la mesure est disponible.
Smith SW, Khalil A, Henry TD, et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Emerg Med. 2012;60(1):45-56
Équation dérivée par Smith et al. (Ann Emerg Med 2012 — PMID 22520989) : (1,196 × sus-décalage ST à 60 ms du point J en V3, en mm) + (0,059 × QTc en ms) − (0,326 × amplitude de R en V4, en mm). Un résultat ≥ 23,4 est hautement prédictif d'une occlusion coronaire (sensibilité 86 %, spécificité 91 %). La formule ne s'applique QUE devant un sus-décalage isolé en V2-V4, en l'absence de tout signe d'occlusion évidente.
Quelle est la formule de Smith à 3 variables ?
Quand ne faut-il PAS utiliser cette équation ?
Un résultat négatif exclut-il l'infarctus ?
Faut-il préférer la formule à 4 variables ?
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