Équation de Smith à 4 variables — occlusion coronaire ou repolarisation précoce ?
La version améliorée : le QRS en V2 fait passer la spécificité de 91 % à 94,7 % · seuil 18,2
Driver BE, Khalil A, Henry T, et al.
J Electrocardiol. 2017;50(5):561–569.
PMID 28460689
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Le QRS en V2 fait la différence
Cette version ajoute à l'équation à 3 variables l'amplitude totale du QRS en V2. Ce paramètre capte une différence essentielle : dans la repolarisation précoce les voltages sont conservés, alors que dans l'occlusion débutante ils diminuent. Le gain est net — la spécificité passe de 91 % à 94,7 %.
Deux garde-fous. La formule ne s'applique que devant un sus-décalage isolé en V2-V4 : si l'occlusion est déjà évidente ailleurs sur le tracé, elle n'a rien à dire. Et un résultat négatif n'exclut pas l'infarctus — la sensibilité n'est que de 88,8 %. Devant une douleur typique, on répète l'ECG et on dose la troponine.
− (0,151 × QRS V2)
− (0,268 × R V4)
+ (1,062 × ST 60 V3)
occlusion
Sp 94,7 %
l'infarctus
Pourquoi utiliser ce score ?
Version améliorée de l'équation à 3 variables, à laquelle elle ajoute l'amplitude totale du QRS en V2. Ce quatrième paramètre capte une différence essentielle : dans la repolarisation précoce, les voltages sont conservés ; dans l'occlusion débutante, ils diminuent. Le gain est net — la spécificité passe de 91 % à 94,7 % —, ce qui en fait la formule à privilégier devant un sus-décalage discret en V2-V4.
Sus-décalage ou sous-décalage dans un autre territoire, onde Q, séquelle de nécrose, image en miroir, absence d'onde S en V3, aspect convexe du ST, hypertrophie ventriculaire gauche connue : dans tous ces cas, la formule n'est pas applicable. L'appliquer quand même exposerait à un résultat faussement rassurant devant une occlusion coronaire.
Les amplitudes n'ont de sens qu'à 25 mm/s et 10 mm/mV. Un gain modifié fausse le calcul.
La formule distingue une repolarisation précoce d'une occlusion subtile de l'artère interventriculaire antérieure — elle ne remplace ni la clinique, ni la troponine, ni l'ECG répété. Devant une douleur typique, un résultat négatif ne doit jamais rassurer à lui seul.
Le sus-décalage se mesure à 60 ms du point J en V3, par rapport au segment PQ. L'amplitude de l'onde R se mesure en V4. Le QTc doit être calculé, de préférence par la formule de Bazett.
Il s'agit de l'amplitude crête à crête : de la polarité la plus basse à la plus haute du complexe QRS en V2 — pas de la seule onde R.
Driver BE, Khalil A, Henry T, et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion — adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol. 2017;50(5):561-569
Équation dérivée par Driver et al. (J Electrocardiol 2017 — PMID 28460689), amélioration de la formule à 3 variables de Smith et al. (Ann Emerg Med 2012 — PMID 22520989) : (0,052 × QTc en ms) − (0,151 × amplitude totale du QRS en V2, en mm) − (0,268 × amplitude de R en V4, en mm) + (1,062 × sus-décalage ST à 60 ms du point J en V3, en mm). Un résultat ≥ 18,2 est hautement prédictif d'une occlusion coronaire (sensibilité 88,8 %, spécificité 94,7 %). Comme la version à 3 variables, elle ne s'applique QUE devant un sus-décalage isolé en V2-V4, en l'absence de tout signe d'occlusion évidente.
Quelle est la formule de Smith à 4 variables ?
Pourquoi ajouter l'amplitude du QRS en V2 ?
Quand ne faut-il PAS utiliser cette équation ?
Un résultat négatif exclut-il l'infarctus ?
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