Hyponatrémie : conduite à tenir et traitement

Des symptômes à la cause, étape par étape

Chaque question avec ses critères, et chaque issue avec sa conduite à tenir, dans l’ordre du raisonnement. Les branches de votre parcours sont surlignées ; « Aller à cette étape » y reprend directement le parcours.

1. Q1 Confirmation Aller à cette étape

   L’hyponatrémie est-elle hypotonique ?

   Écartez d’abord une hyperglycémie, en corrigeant la natrémie pour la glycémie, et les autres causes d’hyponatrémie non hypotonique. Une osmolalité mesurée < 275 mOsm/kg signe toujours une hyponatrémie hypotonique.

   Causes d’hyponatrémie non hypotonique

   • Hyperglycémie : ajouter 2,4 mmol/L à la natrémie par tranche de 5,5 mmol/L (100 mg/dL) de glycémie au-dessus de 5,5 mmol/L.
   • Osmoles efficaces : mannitol, glycine, produits de contraste hyperosmolaires.
   • Osmoles inefficaces (sans hyponatrémie propre) : urée, alcools, éthylène glycol.
   • Pseudohyponatrémie (artéfact de laboratoire) : triglycérides, cholestérol, protéines, immunoglobulines IV, gammapathie monoclonale.

   Natrémie corrigéeOsmolarité plasmatique

   1. Oui, hypotonique
      Q2 Symptômes Aller à cette étape

      Le patient a-t-il des symptômes sévères ou modérément sévères ?

      Les symptômes, et non le chiffre de natrémie, décident de l’urgence : sévères ou modérément sévères, ils imposent un traitement immédiat par sérum salé hypertonique.

      Classement des symptômes

      • Modérément sévères : nausées sans vomissement, confusion, céphalées.
      • Sévères : vomissements, détresse cardiorespiratoire, somnolence anormale et profonde, convulsions, coma (Glasgow ≤ 8).

      Ces symptômes peuvent avoir d’autres causes : plus l’hyponatrémie est légère, plus il faut être prudent avant de lui attribuer les symptômes.

      GCS

      1. Symptômes sévères
         Symptômes sévères

         Hyponatrémie avec symptômes sévères : sérum salé hypertonique immédiat

         Que l’hyponatrémie soit aiguë ou chronique, l’objectif de la première heure est une hausse de 5 mmol/L de la natrémie par sérum salé à 3 %, sous surveillance rapprochée.

         • Sérum salé à 3 % : 150 mL IV en 20 minutes, sans délai (2 mL/kg si la corpulence est très éloignée de la normale).
         • Natrémie à 20 minutes, en répétant 150 mL de sérum salé à 3 % sur 20 minutes ; répéter ces deux étapes deux fois, ou jusqu’à une hausse de 5 mmol/L.
         • Prise en charge dans une unité permettant une surveillance clinique et biologique rapprochée.
         • Symptômes améliorés après + 5 mmol/L : arrêter le sérum hypertonique, garder la voie veineuse avec le plus petit volume possible de NaCl 0,9 %, débuter le traitement de la cause ; natrémie à 6 et 12 heures, puis chaque jour.
         • Pas d’amélioration après + 5 mmol/L : poursuivre le sérum salé à 3 % pour + 1 mmol/L par heure ; l’arrêter dès que les symptômes s’améliorent, que la natrémie a monté de 10 mmol/L ou atteint 130 mmol/L ; natrémie toutes les 4 heures ; chercher une autre cause aux symptômes.
         • Limite : + 10 mmol/L les premières 24 heures, puis + 8 mmol/L par 24 heures, jusqu’à 130 mmol/L.
         • Correction trop rapide : arrêter le traitement actif et discuter avec un expert un ré-abaissement (eau sans électrolytes 10 mL/kg en 1 heure ; desmopressine 2 µg IV, pas plus d’une fois toutes les 8 heures).
         • Corriger une hypokaliémie associée : cette correction fait aussi monter la natrémie.
      2. Symptômes modérément sévères
         Symptômes modérés

         Hyponatrémie avec symptômes modérément sévères

         Une perfusion unique de sérum salé hypertonique, puis une hausse lente de la natrémie, avec une enquête étiologique immédiate.

         • Démarche diagnostique sans délai ; arrêter si possible les médicaments et autres facteurs favorisants ; traiter la cause.
         • Sérum salé à 3 % : une perfusion unique de 150 mL IV en 20 minutes.
         • Objectif : + 5 mmol/L par 24 heures ; limite : + 10 mmol/L les premières 24 heures, puis + 8 mmol/L par 24 heures, jusqu’à 130 mmol/L.
         • Natrémie à 1, 6 et 12 heures.
         • Symptômes non améliorés malgré la hausse de la natrémie : chercher une autre cause.
         • Natrémie qui continue de baisser malgré le traitement de la cause : prendre en charge comme une hyponatrémie avec symptômes sévères.
         • Correction trop rapide : arrêter le traitement actif et discuter avec un expert un ré-abaissement de la natrémie.
      3. Ni l’un ni l’autre
         Q3 Ancienneté Aller à cette étape

         L’hyponatrémie est-elle aiguë (< 48 heures) ?

         Aiguë si elle est documentée depuis moins de 48 heures, chronique au-delà. En cas de doute, la considérer comme chronique, sauf argument clinique ou anamnestique contraire.

         Sévérité biologique

         • Légère : 130 à 135 mmol/L.
         • Modérée : 125 à 129 mmol/L.
         • Profonde : < 125 mmol/L.

         Contextes d’hyponatrémie aiguë : période postopératoire, résection endoscopique de prostate ou utérine, polydipsie, effort, thiazidique récent, MDMA, préparation colique, cyclophosphamide IV, ocytocine, desmopressine, terlipressine ou vasopressine récemment débutées.

         1. Aiguë, documentée depuis < 48 heures
            Aiguë

            Hyponatrémie aiguë sans symptôme sévère ni modéré

            Vérifier la mesure, supprimer les facteurs favorisants et traiter la cause ; le sérum hypertonique ne se discute qu’en cas de baisse aiguë de plus de 10 mmol/L.

            • Vérifier que la natrémie a été mesurée par la même technique que la précédente, sans erreur de prélèvement ou d’identification.
            • Arrêter si possible les perfusions, médicaments et autres facteurs favorisants.
            • Démarche diagnostique sans délai et traitement de la cause.
            • Baisse aiguë de plus de 10 mmol/L : une perfusion unique de 150 mL de sérum salé à 3 % en 20 minutes.
            • Natrémie 4 heures plus tard, par la même technique.
         2. Chronique, ou ancienneté inconnue
            Q4 Diagnostic Aller à cette étape

            Quelle est l’osmolalité urinaire ?

            Première étape de l’enquête étiologique : l’osmolalité d’un échantillon d’urine, prélevé en même temps que le sang.

            Doser l’osmolalité et le sodium urinaires sur le même échantillon.

            1. ≤ 100 mOsm/kg
               Excès d’eau

               Osmolalité urinaire ≤ 100 mOsm/kg : excès relatif d’apport en eau

               Des urines maximalement diluées traduisent un apport d’eau excessif par rapport aux apports de solutés.

               • Penser à une polydipsie primaire, à un apport de solutés insuffisant, à une potomanie à la bière.
               • Arrêter les apports, médicaments et autres facteurs non indispensables pouvant favoriser l’hyponatrémie ; traiter la cause.
               • Hyponatrémie légère : pas de traitement dans le seul but de remonter la natrémie.
               • Hyponatrémie modérée ou profonde : ne pas dépasser + 10 mmol/L les premières 24 heures, puis + 8 mmol/L par 24 heures ; natrémie toutes les 6 heures jusqu’à stabilisation.
               • Diurèse brutalement > 100 mL/h : risque de correction trop rapide, natrémie toutes les 2 heures jusqu’à stabilisation.
            2. > 100 mOsm/kg
               Q5 Diagnostic Aller à cette étape

               Quel est le sodium urinaire ?

               Sur un échantillon prélevé en même temps que le sang. Bas, il évoque un volume artériel efficace diminué ; élevé, il faut chercher des diurétiques, une maladie rénale, puis évaluer le volume extracellulaire.

               FENa

               1. ≤ 30 mmol/L
                  Q6 Volémie Aller à cette étape

                  Le volume extracellulaire est-il augmenté ou diminué ?

                  Avec un sodium urinaire bas, le volume artériel efficace est diminué : soit par rétention hydrosodée (volume extracellulaire augmenté), soit par pertes (volume diminué).

                  1. Augmenté (œdèmes)
                     Hypervolémie

                     Volume extracellulaire augmenté : insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique

                     Hyponatrémie par rétention hydrosodée : traiter la maladie causale et limiter les apports hydriques pour ne pas aggraver la surcharge.

                     • Penser à une insuffisance cardiaque, une cirrhose, un syndrome néphrotique.
                     • Hyponatrémie légère ou modérée : pas de traitement dans le seul but de remonter la natrémie.
                     • Restriction hydrique pour prévenir l’aggravation de la surcharge.
                     • Ni antagoniste des récepteurs de la vasopressine, ni déméclocycline.
                     • Hyponatrémie modérée ou profonde : ne pas dépasser + 10 mmol/L les premières 24 heures, puis + 8 mmol/L par 24 heures.
                  2. Diminué (déshydratation)
                     Hypovolémie

                     Volume extracellulaire diminué, sodium urinaire bas : pertes extrarénales

                     Hyponatrémie par déplétion : restaurer le volume extracellulaire, en surveillant la vitesse de correction.

                     • Penser à des diarrhées et vomissements, un troisième secteur, des diurétiques pris à distance.
                     • Restaurer le volume extracellulaire : NaCl 0,9 % ou cristalloïde balancé IV, 0,5 à 1,0 mL/kg/h.
                     • Instabilité hémodynamique : surveillance rapprochée ; le remplissage rapide prime alors sur le risque de correction trop rapide.
                     • Diurèse brutalement > 100 mL/h : risque de correction trop rapide, natrémie toutes les 2 heures jusqu’à stabilisation.
                     • Hyponatrémie modérée ou profonde : ne pas dépasser + 10 mmol/L les premières 24 heures, puis + 8 mmol/L par 24 heures.
               2. > 30 mmol/L
                  Q7 Diagnostic Aller à cette étape

                  Le patient prend-il des diurétiques ou a-t-il une maladie rénale ?

                  Avec un sodium urinaire > 30 mmol/L, ce sont les deux premières explications à chercher.

                  CKD-EPI 2021

                  1. Oui
                     Diurétiques / rein

                     Sodium urinaire élevé sous diurétiques ou avec une maladie rénale

                     Les diurétiques et la maladie rénale sont les causes les plus probables, mais toutes les autres restent possibles : le sodium urinaire y est moins interprétable.

                     • Arrêter si possible les diurétiques et autres médicaments non indispensables pouvant favoriser l’hyponatrémie.
                     • Évaluer le volume extracellulaire et garder en tête les autres causes (pertes de sel, SIAD).
                     • Hyponatrémie modérée ou profonde : ne pas dépasser + 10 mmol/L les premières 24 heures, puis + 8 mmol/L par 24 heures ; natrémie toutes les 6 heures jusqu’à stabilisation.
                     • Hyponatrémie non résolue : reprendre la démarche diagnostique et demander un avis spécialisé.

                     CKD-EPI 2021

                  2. Non
                     Q8 Volémie Aller à cette étape

                     Le volume extracellulaire est-il diminué ou normal ?

                     Sans diurétique ni maladie rénale, un sodium urinaire élevé avec un volume extracellulaire diminué évoque une perte de sel ; avec un volume normal, un SIAD ou ses diagnostics différentiels.

                     1. Diminué
                        Perte de sel

                        Volume extracellulaire diminué, sodium urinaire élevé : perte de sel

                        Sans diurétique ni maladie rénale, une perte de sel avec natriurèse conservée oriente vers quelques causes précises ; le volume extracellulaire est à restaurer.

                        • Penser à des vomissements, une insuffisance surrénale primaire, une perte rénale de sel, une perte cérébrale de sel, des diurétiques cachés.
                        • Restaurer le volume extracellulaire : NaCl 0,9 % ou cristalloïde balancé IV, 0,5 à 1,0 mL/kg/h.
                        • Diurèse brutalement > 100 mL/h : risque de correction trop rapide, natrémie toutes les 2 heures jusqu’à stabilisation.
                        • Hyponatrémie modérée ou profonde : ne pas dépasser + 10 mmol/L les premières 24 heures, puis + 8 mmol/L par 24 heures.
                     2. Normal (euvolémie)
                        Euvolémie

                        Euvolémie, sodium urinaire élevé : SIAD ou diagnostic différentiel

                        Avant de retenir un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIAD), éliminer une insuffisance surrénale secondaire, une hypothyroïdie et des diurétiques cachés.

                        • Critères essentiels du SIAD : osmolalité efficace < 275 mOsm/kg, osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg, euvolémie clinique, sodium urinaire > 30 mmol/L, pas d’insuffisance surrénale, thyroïdienne, hypophysaire ou rénale, pas de diurétique récent.
                        • Rechercher une cause de SIAD : cancer (bronchique à petites cellules), pathologie pulmonaire ou neurologique, médicaments, douleur, nausées, anesthésie.
                        • Hyponatrémie modérée ou profonde : restriction hydrique en première intention ; en deuxième intention, urée 0,25 à 0,50 g/kg/jour, ou diurétique de l’anse à faible dose associé à du chlorure de sodium per os.
                        • Ni lithium ni déméclocycline ; pas d’antagoniste des récepteurs de la vasopressine.
                        • Ne pas dépasser + 10 mmol/L les premières 24 heures, puis + 8 mmol/L par 24 heures ; natrémie toutes les 6 heures jusqu’à stabilisation.

                        FENaFEUrée

   2. Non : hyperglycémie ou autre cause non hypotonique
      Non hypotonique

      Hyponatrémie non hypotonique

      Il ne s’agit pas d’une hyponatrémie hypotonique : la suite de l’arbre ne s’applique pas. Traiter la cause.

      • Hyperglycémie : corriger la natrémie mesurée pour la glycémie avant de l’interpréter.
      • Rechercher un apport d’osmoles efficaces (mannitol, glycine, produits de contraste hyperosmolaires).
      • Pseudohyponatrémie : contrôler la natrémie, rechercher une hypertriglycéridémie, une hyperprotidémie, une gammapathie monoclonale.

      Natrémie corrigéeOsmolarité plasmatique